Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau des médicaments proposés pour la douleur et la fonction dans la lombalgie aiguë chez le patient adulte montre un degré énorme d’incertitude quant à leur efficacité comparative. Le fait que certains médicaments, comparés au placebo, pourraient avoir un effet important sur la douleur et que certains médicaments pourraient être plus efficaces que d’autres était associé à un niveau de preuve faible à très faible. Par ailleurs plusieurs médicaments sont associés à un risque accru d’effets indésirables par rapport au placebo.

Cette méta-analyse en réseau, de bonne qualité méthodologique, suggère que le DIU au lévonorgestrel est le meilleur traitement en première intention médicamenteux pour diminuer les saignements menstruels abondants ; les agents antifibrinolytiques sont probablement les deuxièmes meilleurs traitements, et les progestatifs à long cycle sont possiblement les troisièmes meilleurs. Concernant les traitements chirurgicaux, les données montrent que l’hystérectomie est le meilleur traitement pour diminuer les saignements menstruels. Cette méta-analyse comporte cependant des limites inhérentes à ce mode d’investigation où les études retenues comportent une hétérogénéité importante rendant l’impact clinique des résultats très limité. De plus, les niveaux de certitude associés aux résultats observés sont faibles à très faibles.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau souffre des limites méthodologiques inhérentes à ce type d’exercice. Les résultats semblent montrer qu’un usage topique d’AINS (diclofénac 70-81 mg/j) est efficace sur les douleurs arthrosiques du genou et de la hanche, sans présenter d’effets indésirables trop importants, tout en étant associé à une adhérence optimale. Les AINS oraux (diclofénac 150 mg/j) et les coxibs (étoricoxib 60mg/j) semblent présenter les meilleurs résultats en termes d’efficacité sur la douleur et les fonctions. Leur usage à long terme est à proscrire et les comorbidités restreignent leurs usages. Les opioïdes n’ont aucune place dans cette prise en charge, ni en termes d’efficacité clinique, ni en termes de sécurité.

Cette méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais basée sur des études de qualité méthodologique moyenne à médiocre montre une efficacité supérieure de l'ibuprofène pour le traitement de la fièvre chez les enfants de moins de 2 ans. Cependant, le faible nombre d'événements indésirables rapportés ne permet pas d'affirmer quelle molécule est plus sûre à utiliser. Par conséquent, de nouvelles concernant le profil de sécurité de ces deux molécules sont nécessaires pour se positionner et baser sa décision sur des preuves scientifiques solides. En ce qui concerne le profil analgésique, aucune différence statistiquement significative n’est mise en évidence entre les deux molécules.

Cette étude contrôlée, randomisée, pragmatique, d’une durée de 12 mois, de bonne qualité méthodologique, montre que chez les patients souffrant de douleur chronique non liée au cancer les antalgiques opioïdes n’ont pas de supériorité d’efficacité pour la fonction liée à la douleur ni pour l’intensité de la douleur. Les effets indésirables sont significativement plus fréquents dans le groupe traité par opioïdes.

Cette nouvelle revue systématique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais basée sur des études hétérogènes et de faible qualité ne remet pas en question les conclusions issues des analyses précédentes de Minerva. Les AINS, compte tenu de leur facilité d’administration, de leur efficacité comparable aux opioïdes et au paracétamol, mais du moindre recours aux traitements de secours ainsi que de leur meilleure tolérance versus opioïdes, devraient être considérés comme le traitement antalgique de premier recours dans la colique néphrétique de l’adulte.

Cette méta-analyse en réseau de méthodologie correcte suggère une certaine efficacité pour les AINS, notamment autre que l’aspirine, dans la prévention secondaire en cas de première tumeur colique traitée curativement. Ces résultats doivent être confirmés. Dans l’état actuel de nos connaissances, il convient de continuer l’aspirine à faible dose chez ce type de patients si elle a été prescrite en prévention cardiovasculaire secondaire.

Chez les patients avec une lombalgie aiguë, non traumatique et sans radiculopathie, cette RCT de bonne qualité méthodologique montre que le diazépam associé au naproxène, versus placebo associé au naproxène, n’améliore ni les résultats fonctionnels ni la douleur, ni à 1 semaine, ni à 3 mois.

Pour le traitement médicamenteux de la crise de migraine chez l’enfant (moins de 12 ans) et l’adolescent (12 à 17 ans), cette synthèse méthodique de bonne qualité souligne l’absence de preuves (faute d’études) du paracétamol, les preuves faibles pour l’ibuprofène, les preuves modérées (nombreuses études sponsorisées) pour l’intérêt des triptans (sumatriptan surtout) mais cet intérêt reste limité en considérant le pourcentage de patients libres de douleur dans les deux heures post traitement.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane Collaboration montre, chez des patients avec des lombalgies chroniques, sur base d’un faible niveau de preuve secondaire aux limites méthodologiques des études incluses, des résultats statistiquement significatifs des AINS versus placebo en termes d’amélioration des douleurs et, dans une moindre mesure, sur l’invalidité. La pertinence clinique de ces résultats n’est cependant pas établie. L’utilisation des AINS nécessite de mettre en balance les bénéfices et les risques de ce type de traitement.

Cette étude pragmatique randomisée contrôlée en double aveugle montre que l’ibuprofène permet de limiter l’utilisation des antibiotiques chez les femmes adultes présentant des symptômes légers à modérés d’infection urinaire non compliquée. Cet avantage doit être mis en balance avec la plus grande charge des symptômes. La différence quant à la durée moyenne des symptômes est néanmoins limitée à un jour. Il faut cependant poursuivre la recherche quant à la sécurité de cette approche.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane Collaboration, de bonne qualité méthodologique, renforce la conviction des auteurs de la supériorité des AINS comme traitement de premier choix de la crise de colique néphrétique chez l’adulte, avec un effet bénéfique marginal des spasmolytiques en traitement combiné uniquement. En cas de contre-indication des AINS, il faudra privilégier les alternatives thérapeutiques (opioïdes, spasmolytiques et/ou paracétamol). Enfin, on signalera encore que la question de la voie d’administration préférentielle des AINS n’est pas encore tranchée et devrait faire l’objet d’études ultérieures.

Cette méta-analyse montre un risque cardiovasculaire accru avec les différents COXIBs et avec le diclofénac, un risque d’insuffisance cardiaque avec tous les AINS (non sélectifs ou COXIBs), un risque de complications gastro-intestinales supérieures moindre avec les COXIBs et avec le diclofénac qu’avec l’ibuprofène ou avec la naproxène.

Cette première RCT de bonne qualité mais de puissance (trop) limitée, n’apporte pas de preuve de l’intérêt de l’administration de mésalazine versus placebo en cas de pathologie diverticulaire colique non compliquée chez des adultes âgés de 45 à 80 ans. Nous ne disposons également pas de preuve de l’intérêt d’une antibiothérapie dans cette indication.

Cette synthèse méthodique confirme l’intérêt potentiel du diclofénac en application topique 4 fois par jour pendant 8 à 12 semaines dans la gonarthrose et l’arthrose des mains avec une efficacité égale à celle du diclofénac oral et une plus grande sécurité (gastro-intestinale) pour cette forme topique. Les données pour les autres AINS topiques sont de niveau trop faible pour pouvoir se prononcer.

Cette étude met en lumière le rôle des pharmaciens dans l’accompagnement des patients lors de l’instauration d’un traitement. Ils peuvent utilement agir de manière préventive en signalant, par feed-back électronique complété par une concertation orale, les complications possibles dues aux prescriptions médicales ou à une surveillance insuffisante des traitements par les médecins. Cette étude montre également que cette approche entraîne un coût supplémentaire.

Cette méta-analyse de bonne qualité, reposant sur de nombreuses études, confirme l’efficacité du sumatriptan versus placebo pour le traitement de la crise de migraine chez l’adulte. Versus autres traitements actifs (y compris les autres triptans), une supériorité n’est pas claire. Le rizatriptan oral 10 mg (non remboursé en Belgique) s’est même montré plus efficace que les différentes doses de sumatriptan oral.

Cette étude, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, conclut que, chez les patients souffrant de cervicalgie aiguë ou subaiguë de diverses causes, un traitement par manipulations vertébrales d’une durée de 12 semaines donne de meilleurs résultats qu’un traitement médicamenteux, tant à court terme qu’à long terme. La différence est vraisemblablement trop faible pour être considérée comme cliniquement pertinente. En outre, l’atténuation de la douleur était comparable chez les patients effectuant des exercices à domicile accompagnés d’instructions.

Cette étude, menée chez un groupe de patients sélectionnés atteints de thrombophlébite superficielle, montre que le traitement d'une thrombophlébite superficielle (confirmée par échographie) à une dose journalière sous-cutanée de daltéparine de 10 000 unités pendant une à deux semaines réduit le nombre d'extensions du thrombus pendant la courte durée du traitement. Il n'est pas possible de se prononcer quant à une réduction du nombre de TVP. Vu le manque de puissance statistique, nous ne pouvons également pas tirer de conclusion sur la sécurité de ce traitement.

Cette étude montre que la prise d’aspirine/AINS ne nuit pas à la précision d’un test immunochimique de détection d’hémoglobine spécifiquement humaine dans les selles en dépistage du cancer colorectal. L’utilité de ce test en dépistage de masse reste à évaluer.

Cette étude montre que l’ajout de diclofénac et/ou de manipulations vertébrales au traitement de première intention recommandé (avis d’hygiène de vie, réassurance quant au pronostic, paracétamol) n’apporte aucun bénéfice versus placebo pour raccourcir le délai de guérison de lombalgies aiguës.

Cette étude aux nombreuses limites méthodologiques montre, pour une population sélectionnée de patients présentant une gonalgie et non à risque de complications sous AINS, l’absence de différence d’efficacité entre un traitement oral et un traitement local par AINS. Elle montre aussi l’absence de bénéfice pour le résultat de la moyenne du score WOMAC (douleur, ankylose, capacités fonctionnelles et évaluation globale) pour les deux traitements au terme d’un an, par rapport aux données initiales.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre, chez des patients souffrant de lombalgies aiguës ou chroniques, l’efficacité des AINS versus placebo. Cette efficacité est cependant de faible ampleur, non observée en cas de présence d’une sciatique, non supérieure à celle d’autres médicaments calmant la douleur et mal évaluée versus traitements non médicamenteux. Le risque d’effets indésirables des AINS doit être mis en balance avec ce bénéfice limité.

Cette étude montre l’intérêt d’une association de célécoxib à une forte dose d’ésoméprazole (2 x 20 mg par jour) versus célécoxib seul, chez des sujets à haut risque de récidive d’ulcère hémorragique. En l’absence d’une comparaison avec un AINS non sélectif associé lui aussi à une forte dose d’IPP, aucune conclusion n’est possible quant à l’efficacité relative de cette dernière association. Une telle comparaison reste indispensable à évaluer.

Cette étude montre, chez des patients âgés d’au moins 50 ans, atteints d’arthrite rhumatoïde ou d’arthrose, que l’administration d’étoricoxib versus diclofénac diminue l’incidence d’événements gastro-intestinaux supérieurs mais uniquement pour les formes non compliquées de ceux-ci. Les limites méthodologiques et statistiques de cette publication sont cependant nombreuses : critère de jugement secondaire, doses variables d’étoricoxib pour une dose fixe, élevée, de diclofénac, administration fréquente d’un IPP même sous étoricoxib. Le bénéfice annoncé pour l’étoricoxib, de faible ampleur et sans précision donnée (NST 244 sans intervalle de confiance mentionné), semble donc cliniquement peu pertinent. Un éventuel bénéfice doit être mis en balance avec les risques cardio-vasculaires (et autres) connus pour les COXIBS et certains autres AINS non sélectifs.

Cette étude montre, chez des patients souffrant d’arthrose ou d’arthrite rhumatoïde, un risque de survenue d’événement cardio-vasculaire thrombotique équivalent sous étoricoxib et diclofénac. Le choix du diclofénac comme comparateur, par rapport à d’autres AINS non sélectifs n’est pas idéal, d’autres AINS présentant probablement moins ce risque. Une extrapolation aux autres AINS non sélectifs n’est donc pas justifiée.

Cette étude montre que l’administration alternée de paracétamol (12,5 mg/kg/dose) et d’ibuprofène (5 mg/kg/dose) toutes les quatre heures durant trois jours entraîne une chute plus rapide de la température chez les enfants fébriles. Elle présente cependant des limites méthodologiques et d’autres études donnent des résultats contradictoires. Il est important d’apprendre aux parents/soignants que la température d’origine infectieuse n’est pas dangereuse. Le but de l’administration d’antipyrétiques est en premier lieu le confort, l’obtention ou non d’une chute de la température étant d’importance secondaire7. Les preuves sont insuffisantes pour recommander la prescription d’une administration alternée de paracétamol et d’ibuprofène chez des enfants fébriles. En raison d’un meilleur profil de sécurité, le paracétamol reste le premier choix.

Cette méta-analyse montre que les COXIBS occasionnent un risque accru d’événements cardio-vasculaires sérieux (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès d’origine cardio-vasculaire) versus placebo (NNN de 357 par an) ou versus naproxène (NNN de 256 par an) mais non versus AINS non spécifiques (à hautes doses) dans leur ensemble. C’est surtout le risque d’infarctus du myocarde qui est augmenté, alors qu’il ne l’est pas avec le naproxène. Cette méta-analyse ne permet pas de déterminer des groupes plus à risque de complication cardio-vasculaire. Il ne faut certes pas oublier le risque gastro-intestinal présent avec tous les AINS.

Cette étude n’apporte aucune preuve de l’intérêt d’un traitement avec de la glucosamine, avec de la chondroïtine ou avec l’association des deux dans le traitement de la gonarthrose. La réponse au placebo est élevée : 60% des patients déclarent une diminution importante de la douleur sous placebo. Les traitements non médicamenteux (mobilisation, exercices) et le paracétamol restent le traitement de premier choix de la gonarthrose.

Cette étude, aux limites méthodologiques importantes, comparant l’efficacité relative du paracétamol (4 g par jour), du diclofénac (3 x 25 mg par jour), de l’indométacine (3 x 25 mg par jour) ou d’une association de paracétamol avec du diclofénac ne montre aucune différence significative entre ces différents traitements pour soulager une douleur post-traumatique aiguë. Elle n’apporte, pas plus qu’aucune autre étude, d’argument pour préférer un AINS au paracétamol dans cette indication. Le paracétamol reste donc un premier choix dans cette indication.

Cette méta-analyse évalue un traitement par AINS versus opioïdes chez des adultes présentant une colique néphrétique sur lithiase confirmée par imagerie dans la majorité des cas. Elle montre une efficacité des AINS supérieure au point de vue statistique mais non au point de vue pertinence clinique. Elle observe moins d'effets indésirables avec les AINS versus opioïdes utilisés dans ces études (péthidine à dose fixe en majorité). Une utilisation préférentielle des AINS peut donc être envisagée en pratique générale.

Cette méta-analyse conclut à l’absence d’une ampleur d’efficacité cliniquement significative des AINS sélectifs (COXIBS) ou non sélectifs pour traiter l’arthrose symptomatique du genou. Le traitement de première intention reste le paracétamol à dose suffisante. Les COXIBS ne sont pas plus efficaces et n’ont pas montré un meilleur profil de sécurité que les AINS non sélectifs, surtout à moyen et à long terme.

Pour le traitement des symptômes liés à l’arthrose, cette méta-analyse montre une efficacité des AINS topiques supérieure à celle d’un placebo, pendant les deux premières semaines de traitement mais non à 4 semaines. Aucune différence n’est observée par rapport à un AINS oral. L’absence de publication ne montrant pas d’effet favorable (biais de publication évident) rend cependant toute conclusion caduque. Des effets indésirables locaux comme systémiques sont aussi décrits avec les AINS topiques.

Cette étude semble montrer qu’une dose élevée de rofécoxib (25 mg par jour) est plus efficace que du paracétamol (à 4 g par jour). La pertinence de cette différence observée reste cependant peu évidente et doit être confirmée par d’autres études. Les traitements de choix de la gonarthrose restent les exercices thérapeutiques et l’administration de paracétamol. En deuxième choix, un traitement par AINS à la plus petite dose efficace, peut être instauré. Un avantage des coxibs par rapport aux AINS classiques chez des patients arthrosiques en général n’est à ce jour pas suffisamment démontré.

Cette étude conclut à une efficacité semblable des infiltrations par acide hyaluronique et par AINS chez des patients présentant une arthrose du genou. Cette conclusion contraste avec les résultats d’autres études. En fonction du manque de preuve d’une supériorité convaincante par rapport au placebo et du prix sensiblement élevé des préparations, il n’existe actuellement pas de place déterminée pour les préparations d’acide hyaluronique dans l’algorithme de traitement des patients atteints de gonarthrose.

Cinq ans après l’introduction des AINS cox-2 sélectifs rofécoxib et célécoxib, les arguments font toujours défaut pour justifier une modification des recommandations pour le traitement de l’arthrose. Le paracétamol et la pratique d’exercices restent les premiers choix. En cas d’efficacité insuffisante, un AINS peut être employé à la dose efficace la plus petite possible garante d’un moindre risque de toxicité. Il n’existe pas de preuves scientifiques suffisantes pour favoriser les AINS cox-2-sélectifs, le risque de toxicité gastro-intestinale sévère n’est pas diminué et la toxicité cardiovasculaire conduit à la prudence. L’utilisation de tout AINS chez les patients présentant une co-morbidité ou prenant d’autres médicaments est à déconseiller. Une utilisation prolongée des AINS doit être de préférence évitée.

Le célécoxib et l’association de diclofénac avec de l’oméprazole réduisent de façon semblable le risque de récidive de complications d’ulcère gastro-duodénal (hémorragie) lors de la prise au long cours d’un AINS. Ce risque persiste cependant. La question essentielle reste de justifier l’indication formelle de cet AINS vu le risque d’effets indésirables gastriques, rénaux et cardiaques. Pour le traitement de la douleur provoquée par l’arthrose, le paracétamol et une mobilisation adéquate restent un premier choix.

Pour chaque patient avec antécédent d’ulcère ou avec une dyspepsie modérée, en cas d’administration d’AINS on doit prendre en compte les risques de lésions ulcéreuses. Un facteur qui fait sensiblement augmenter ce risque est la présence d’Helicobacter dans l’estomac. Son éradication n’évite cependant pas tous les ulcères. Nous ne pouvons pas encore parler de consensus pour mettre cette éradication en pratique chez tous les utilisateurs d’AINS, mais bien d’une possibilité thérapeutique qui devrait être confirmée par des recherches complémentaires. Pour ce motif, il faut maintenir comme première recommandation un traitement au paracétamol et un traitement de mobilisation chez tous les patients arthrosiques (et non seulement chez des patients atteints d’arthrose avec un haut risque d’ulcère), avant de prescrire un AINS.