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Minerva étant une revue d'Evidence-Based Medicine promeut la diffusion d'une information scientifique indépendante et apporte une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale.
Sommaire novembre 2024
Effets d’une rééducation intensive pour les prothèses totales du genou ?
Page 200 - page 203
Vanhaelen A.
Cette RCT en double aveugle, bien que monocentrique, effectuée en Chine, suggère que chez les patients présentant une arthrose sévère du genou et bénéficiant d’une prothèse totale unilatérale du genou, en comparaison à la rééducation habituelle, la rééducation progressive intensive est plus efficace au niveau de la douleur postopératoire, de la récupération de la mobilité, de la qualité de vie et de la durée de séjour.
Interventions non médicales pour améliorer le retour au travail des personnes atteintes d’un cancer.
Page 204 - page 208
Tock R.
Cette synthèse méthodique avec méta-analyse suggère que les interventions physiques et multidisciplinaires, par apport à la non-intervention ou au traitement habituel, sont probablement efficaces pour améliorer le retour au travail des personnes atteintes de cancer. Cette méta-analyse présente une qualité méthodologique robuste, mais ses limites mettent en évidence la nécessité de mener des études supplémentaires afin d’affiner les résultats. Il est crucial d'explorer plus en profondeur les interventions professionnelles, qu'elles soient dirigées vers l'individu ou vers le lieu de travail. Il est à espérer que, lors de la prochaine mise à jour de cette méta-analyse, un plus grand nombre d’études auront été réalisées, permettant ainsi de distinguer plus clairement l'impact du type de cancer, du stade de la maladie et de l'âge des patients. Malgré ces limitations, l’application des interventions physiques et multidisciplinaires, pour faciliter le retour au travail des patients atteints de cancer, semble réalisable dans le contexte belge. Cependant, leur mise en œuvre pourrait dépendre en partie des ressources financières des patients et du soutien financier fourni par l'État, ce qui pourrait engendrer des disparités dans l’accès à ces interventions.
Bénéfices et risques d’un traitement médicamenteux du diabète de type 2 : résultats d’une méta-analyse en réseau.
Page 209 - page 212
Vanhaeverbeek M.
Cette MA en réseau de grande qualité factuelle confirme globalement l’efficacité des gliflozines et des incrétinomimétiques, avec un rapport bénéfices-risques favorable surtout chez les patients à haut risque CV. La finérénone est efficace chez les patients en insuffisance rénale, le tirzépatide est très efficace pour la perte de poids. En supposant optimal le traitement hypoglycémiant, une approche multifactorielle préventive reste la clé de voûte. Pour les patients à haut risque cardiovasculaire, il faut privilégier la prescription de gliflozines, avec un rapport bénéfices – risques plus favorable que les incrétinomimétiques. Si le poids est au centre de la problématique clinique, les incrétinomimétiques seront envisagés. La finérénone peut être envisagée en cas de maladie rénale. Il est trop tôt pour positionner le tirzépatide.
Dans une stratégie de stratification du risque d’allergie à la pénicilline : quelle est la place du score PEN-FAST dans la prise de décision clinique ?
Page 213 - page 216
Nonneman A.
Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique montre que le score PEN-FAST, en abaissant le seuil à 2 points, pourrait constituer un outil efficace pour identifier les patients adultes à faible risque d’allergie à la pénicilline en situation de pratique «réelle». Cependant, plusieurs limites de l’étude, notamment son caractère monocentrique, la taille réduite de l'échantillon et la surreprésentation des femmes, en restreignent la généralisation. Par ailleurs, les critères d'inclusion flous et le biais de vérification pourraient entraîner une surestimation de la performance du score. Enfin, l'intervalle de confiance relativement large pour certaines mesures souligne une certaine incertitude quant à la précision des résultats. Des études pragmatiques en soins primaires sont donc nécessaires pour valider ces conclusions dans des populations plus diverses et avec un échantillon de patients plus large.
Efficacité de l’exercice physique à domicile mis en œuvre via des outils numériques (e-santé) chez les personnes âgées ?
Page 217 - page 221
Mouton A., Stephany X.
Cette revue systématique avec méta-analyse présentant des limites méthodologiques et incluant de nombreuses études faibles méthodologiquement, montre un impact positif des programmes d’activités physique mis en place via l’utilisation de technologies en termes de mobilité des membres inférieurs, de capacité fonctionnelle, de réduction d’incidence des chutes et d'amélioration de la qualité de vie des personnes âgées. En outre, pour les personnes âgées souffrant de maladies chroniques (malades), ils améliorent également l’équilibre et la mobilité. Cependant, les nombreuses questions relatives à l’interprétation des résultats n’offrent aucun outil pratique aux cliniciens.
La surveillance active pour les cancers de la prostate à risque favorable compromet-elle la fenêtre d’opportunité de traitement en cas de reclassification du grade de la maladie ?
29 11 2024
Tock R.
Cette étude de cohorte prospective multicentrique avec les limites méthodologiques habituelles montre que dix ans après le diagnostic, 49% des patients n'avaient pas montré de signes de progression ni nécessité de traitement. Moins de 2% ont développé des métastases, et moins de 1% sont décédés en raison de leur cancer. La progression de la maladie et les traitements administrés pendant la surveillance n'ont pas été liés à des résultats moins favorables. Ces données indiquent que la surveillance active constitue une approche efficace pour gérer le cancer de la prostate à faible risque. Cette étude, de bonne qualité méthodologique, apporte des preuves solides qui devraient rassurer les praticiens belges lors de la proposition de la surveillance active à leurs patients. Elle montre que cette stratégie de gestion n'entraîne pas la perte de la fenêtre d'opportunité de traitement, même en cas de progression de la maladie.
Incidence et déterminants de la normalisation spontanée de l'hypothyroïdie infraclinique chez l’adulte âgé.
29 11 2024
Rodriguez-Vina Polanco B.
Cette étude présentant des forces et des faiblesses méthodologiques, basées sur des populations issues de 2 RCTs, montre que dans l’hypothyroïdie infraclinique, la normalisation spontanée de la TSH peut avoir lieu après des intervalles longs de 1 an et 2 ans. Une faible augmentation de la TSH, le sexe féminin, un niveau de T4l plus élevé, l’absence d’anti TP0 et une deuxième mesure de la TSH plus de 12 mois après la première sont corrélés à une normalisation spontanée.
Quelles interventions précoces chez les enfants avec un trouble du spectre de l’autisme faut-il préconiser ?
29 11 2024
Morsa M., Léonard F., Durieux N.
Cette actualisation d’une revue systématique avec méta-analyses, présentant certaines limites sur le plan méthodologique, montre que, malgré l’augmentation considérable des études évaluant l’efficacité des interventions auprès des enfants de moins de 8 ans avec trouble du spectre de l’autisme (TSA) les données probantes restent rares ou de faible qualité. Actuellement, il n’est pas possible pour les professionnels de santé de recommander l’une ou l’autre intervention sur base de ce seul critère, bien que des effets positifs soient observés. L'une des conclusions prometteuses de l’étude est l'augmentation de la fréquence de la description des procédures de suivi des événements indésirables.
Quels sont les facteurs prédictifs influençant les résultats des thérapies psychologiques chez les personnes âgées souffrant de troubles mentaux courants ?
29 11 2024
Tock R., De Jonghe M.
Cette revue systématique met en évidence plusieurs prédicteurs clés des résultats des traitements psychologiques chez les personnes âgées souffrant de troubles mentaux courants. La gravité des symptômes de départ, l'accomplissement des devoirs thérapeutiques et l'alliance thérapeutique se sont révélés être des prédicteurs constants des résultats positifs, tandis que des facteurs comme la fonction cognitive ont montré des résultats plus mitigés. Ces résultats soulignent l'importance de personnaliser les traitements pour les personnes âgées, en tenant compte de ces prédicteurs pour optimiser les chances de succès thérapeutique. Cette étude présente de nombreux biais méthodologiques qui en limitent la robustesse. Néanmoins, l’importance du sujet justifie pleinement la réalisation de recherches supplémentaires afin d’obtenir des résultats plus fiables et généralisable via l’application de critères uniformisés pour les méthodes d'évaluation des résultats, ce qui faciliterait la synthèse des données et améliorerait la fiabilité des recommandations cliniques.
Efficacité des interventions préventives en soins primaires chez les personnes âgées ?
29 11 2024
Piron C.
Cette synthèse méthodique d’essai contrôlé randomisés avec méta-analyse est de qualité méthodologique suffisante bien que basée sur des études originales présentant une certaine hétérogénéité du fait de la population complexe étudiée et de la multitude des interventions possibles. Elle examine l’efficacité des interventions préventives en soins de santé primaires, chez les patients de minimum 65 ans, en termes de diminution des admissions à l’hôpital, de l’amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie. Les interventions de préventions basées sur un changement de cadre favorisant les visites à domicile et les contacts téléphoniques et basées sur l’éducation des patients et des professionnels de la santé, comparées aux soins usuels, apportent un bénéfice en termes d’état de santé perçu et de capacités fonctionnelles mais pas en termes d’admission à l’hôpital ou en soins résidentiels.
Effets d’une rééducation intensive pour les prothèses totales du genou ?
Contexte
En 2020, une étude allemande a montré que le nombre de prothèses totales du genou (PTG) allait considérablement augmenter pendant les 30 prochaines années. Ces chirurgies deviendront un enjeu majeur de santé pour les pays industrialisés avec évolution démographique similaire à l’Allemagne (1). Concernant leur prise en charge, une analyse de Minerva publiée en 2021 ne montre pas de différence cliniquement pertinente entre une rééducation ambulatoire dans un centre spécialisé pendant 6 semaines et une prise en charge habituelle avec exercices à domicile post PTG (2,3). Une analyse de Minerva publiée en 2024 s’intéressait à la revalidation à domicile avec application smartphone avec PTG. Elle conclut que cette télérevalidation peut être considérée comme une alternative sous conditions (4,5).
L’analyse proposée ici compare une rééducation progressive intensive versus une rééducation habituelle (6).
Résumé
Population étudiée
- critères d’inclusion :
- être âgé de plus de 65 ans
- avoir un diagnostic d’arthrose sévère du genou selon les critères de l’American College of Rheumatology
- avoir subi une arthroplastie unilatérale totale du genou
- avoir donné et signé volontairement son consentement éclairé
- critères d’exclusion :
- avoir une pathologie de hanche ou de cheville
- avoir subi une chirurgie majeure le mois précédent
- avoir un déficit cognitif ou mental empêchant de suivre une rééducation
- avoir une arthrose sévère au niveau du genou controlatéral
- marcher avec des limitations sévères dues à la douleur
- critères de sortie de l’hôpital :
- avoir un bon état général, sans fièvre, anémie ou hypoprotéinémie
- ne pas avoir des douleurs sévères
- avoir une bonne cicatrisation de l’incision, qui ne suinte pas après activité
- avoir fini le programme de rééducation
- pouvoir marcher 100 mètres
- au total, 91 patients ont été randomisés, mais 39 patients sur 45 de chaque groupe ont réellement subi l’intervention ; le groupe contrôle comprenait 35 femmes et 4 hommes et le groupe interventionnel 32 femmes et 7 hommes ; l’âge moyen était de 75 et 76 ans.
Protocole d’étude
Etude monocentrique
- rééducation progressive à haute intensité via renforcement musculaire et fonctionnel en pré- et post-opératoire avec protocole standardisé :
- phase 1 : renforcement musculaire, passif
- phase 2 : transition vers l’actif
- phase 3 : transition vers le port de charges, en améliorant la station et la marche
- comparateur : rééducation habituelle post-opératoire consistant en :
- de J1 à J4 après l'opération : exercices d'élévation des jambes tendues + exercices de mobilité de la cheville au lit 10 à 20 fois par jour + exercices de flexion-extension du genou 10 fois/jour ; une machine de mouvement passif continu a été démarrée avec un angle léger et augmentée progressivement, 2 fois/jour pendant 30 minutes/fois
- à partir de J5, les patients ont augmenté le nombre d'élévations des jambes tendues ; le nombre de marches a été augmenté en fonction de la récupération du patient
- les principales différences par rapport au groupe d'intervention étaient les suivantes : 1) pas d'entraînement progressif et pas d'instructions standardisées ; 2) la fréquence d'entraînement est faible ; et 3) la rééducation est limitée à la période postopératoire.
Mesure des résultats
- critères de jugement primaires :
- score de fonction du genou : HSS (American Hospital for Special Surgery). Le score inclut la douleur (30 points), la fonction (22 points), la mobilité (18 points), la force musculaire (10 points), la déformation en flexion (10 points) et la stabilité (10 points) ; le score maximum est de 100 points, et plus le score est élevé, meilleure est la récupération de la fonction articulaire.
- critères de jugement secondaires :
- les résultats sont exprimés en différence moyenne (DM) et l’ampleur de l’effet est estimée par le d de Cohen et décrites comme suit : < 0,2 = effet négligeable ; 0,2 à 0,5 = effet faible ; 0,5 à 0,8 = effet modéré ; > 0,8 = effet important.
Résultats
- critères de jugement primaires :
- HSS : différence significative en faveur du groupe intervention à 2 semaines (DM de 14,9 points avec IC à 95% de 13,0 à 16,8 points), 3 mois (DM de 19,3 points (avec IC à 95% de 17,7 to 20,8 points) et 12 mois (DM de 13,1 points (avec IC à 95% de 11,6 à 14,6 points et d de Cohen = 0,83) ; p<0,001 pour chaque mesure
- critères de jugement secondaires :
- VAS : différence significative en faveur du groupe intervention jusqu’à 2 semaines (DM de -0,7 point (avec IC à 95% de -1,1 à -0,3 point) mais aucune différence statistiquement significative à 3 mois et 12 mois
- 6 MWT : différence significative en faveur du groupe intervention à 3 mois (DM de 37,3 mètres (avec IC à 95% de 21,5 à 53,1 mètres)
- SF-36 : différence significative en faveur du groupe intervention à 12 mois au point de vue physique mais non significatif à 12 mois au point de vue mental
- satisfaction : différence significative en faveur du groupe intervention à la sortie de l’hôpital, à 3 mois et à 12 mois
- marqueurs sanguins : pas de différence significative
- durée de séjour : différence significative en faveur du groupe intervention
- premier lever : différence significative en faveur du groupe intervention
- complications : 2 dans le groupe intervention versus 5 dans le groupe contrôle (pas de différence significative) ; 1 infection de plaie dans chaque groupe, 1 TVP dans le groupe intervention versus 5, pas de raideur de genou dans le groupe intervention vs 1 dans le groupe contrôle.
Conclusion des auteurs
Les auteurs concluent que comparée à la rééducation habituelle, une rééducation progressive intensive est plus efficace. Elle réduit la douleur postopératoire du patient, accélère la récupération de la mobilité, augmente la satisfaction du patient, améliore la qualité de vie, diminue la durée de séjour à l'hôpital et favorise une guérison rapide.
Financement de l’étude
General Guidance Project of Western Medicine in Science et Technology Project of Guangzhou Municipal Health Commission.
Conflit d’intérêts des auteurs
Aucun conflit d’intérêts n’est déclaré.
Discussion
Évaluation de la méthodologie
L’étude est randomisée et conduite en double aveugle. Elle a été approuvée par le comité d’éthique. Elle s’est déroulée dans un hôpital, en Chine, entre avril 2019 et mai 2020. La conception et la mise en œuvre de l'étude ont suivi les directives de la déclaration des normes consolidées de rapport des essais (CONSORT). Les critères d’inclusion et d’exclusion sont correctement décrits. L’intervention chirurgicale et les exercices de kinésithérapie tant du groupe intervention que du groupe contrôle sont correctement décrits, soit dans l’article soit en annexes. Le critère de jugement est unique et les critères de jugement secondaire sont nombreux, mais pertinents. Les méthodes statistiques utilisée sont cohérentes. La séquence de randomisation a été créée par ordinateur et les attributions étaient placées dans des enveloppes opaques. Différents membres du personnel ont effectué la séquence d'assignation aléatoire, l'enregistrement des patients et l'évaluation des résultats. Le chirurgien, les deux évaluateurs des résultats et les deux analystes de données n'étaient pas au courant de la mise en œuvre au cours de l'étude. Selon les auteurs, les patients ne savaient pas s'ils faisaient partie du groupe d'intervention ou du groupe contrôle, ce qui nous semble difficilement réalisable dès lors qu’on peut imaginer que les patients se parlent pendant ou après les prises en charge en kinésithérapie. Le kinésithérapeute n'était impliqué que dans la réadaptation du patient et n'interférait avec aucune analyse. Le timing de la réalisation de toutes les mesures est peu détaillé. Certaines informations sont retrouvées uniquement dans les tableaux de résultats.
Évaluation des résultats
Cette RCT s’est déroulée dans un seul centre, ce qui diminue la validité externe.
Par ailleurs, les critères d’exclusion sont très restrictifs : les patients ne doivent ni présenter d’arthrose sévère controlatérale, ni avoir de pathologie de hanche ou de cheville, ni marcher avec des limitations sévères dues à la douleur. Une étude de 2007 (7) s’est intéressée aux caractéristiques pronostiques de bons résultats 6 mois après une prothèse totale de genou. Leur conclusion est que le principal facteur prédictif des résultats à 6 mois est le score pré-intervention dans chaque domaine étudié (SF-36, WOMAC, questionne générique). Ainsi un patient en bonne santé avant l’opération aura plus de chances de l’être après l’opération. Les critères de l’étude analysée ici ne seraient-ils pas trop restrictifs pour correspondre à la patientèle réellement traitée ?
L’intervention ici présente plusieurs aspects : notamment la progression, la haute intensité, la fréquence. Il serait intéressant de réaliser des études supplémentaires pour isoler chaque élément et savoir si l’association de ceux-ci est nécessaire ou seulement un. Les auteurs présentent les tailles des effets par le d de Cohen : important pour le HSS (= critère de jugement primaire !)
Que disent les guides de pratique clinique ?
Aucune recommandation n’a été trouvée via Ebpracticenet ou le site du KCE. Dans le même ordre d’idées, une analyse Minerva de 2021 souligne qu’il est compliqué d’établir un programme standardisé de kinésithérapie après une PTG (4,5). Aux Etats-Unis, un guide de pratique clinique développé par l’American Physical Therapy (APTA) en 2020 recommande du renforcement à haute intensité en période post-opératoire aiguë, ainsi que de la rééducation fonctionnelle (équilibre, marche, etc.) (8). En 2008, la Haute Autorité de Santé recommandait la rééducation en pré- et post-opératoire avec notamment des mobilisations, de la proprioception, du renforcement musculaire et de la marche. Elle insiste aussi sur l’adaptation au contexte du patient et à ses antécédents (9).
Conclusion de Minerva
Cette RCT en double aveugle, bien que monocentrique, effectuée en Chine, suggère que chez les patients présentant une arthrose sévère du genou et bénéficiant d’une prothèse totale unilatérale du genou, en comparaison à la rééducation habituelle, la rééducation progressive intensive est plus efficace au niveau de la douleur postopératoire, de la récupération de la mobilité, de la qualité de vie et de la durée de séjour.
- Schuster P, Geißler S, Schlumberger M, et al. The projected volume of primary and revision total knee arthroplasty will place an immense burden on future health care systems over the next 30 years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:3257-68. DOI: 10.1007/s00167-020-06154-7
- Sculier J-P. Un programme de kinésithérapie de rééducation ambulatoire dans un centre spécialisé n’améliore pas les résultats à long terme dans les suites d’une prothèse totale de genou chez des patients à risque d’évolution insatisfaisante. MinervaF 2021;20(5):59-62.
- Hamilton DF, Beard DJ, Barker KL, et al. Targeting rehabilitation to improve outcomes after total knee arthroplasty in patients at risk of poor outcomes: randomised controlled trial. BMJ 2020;m3576. DOI: 10.1136/bmj.m3576
- Feron J-M. Efficacité et sécurité d’une revalidation à domicile via application smartphone avec supervision en post-chirurgie de prothèse totale de genou ? MinervaF 2024;23(3):60-3.
- Zhao R, Cheng L, Zheng Q, et al. A smartphone application-based remote rehabilitation system for post-total knee arthroplasty rehabilitation: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2024;39:575-581.e8. DOI: 10.1016/j.arth.2023.08.019
- Jiao S, Feng Z, Dai T, et al. High-intensity progressive rehabilitation versus routine rehabilitation after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2024;39:665-71.e2. DOI: 10.1016/j.arth.2023.08.052
- Escobar A, Quintana JM, Bilbao A, et al. Effect of patient characteristics on reported outcomes after total knee replacement. Rheumatology (Oxford) 2007;46:112-9. DOI: 10.1093/rheumatology/kel184
- Jette DU, Hunter SJ, Burkett L, et al; American Physical Therapy Association. Physical therapist management of total knee arthroplasty. Phys Ther 2020;100:1603-31. DOI: 10.1093/ptj/pzaa099
- Haute Autorité de Santé. Critères de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de réadaptation après arthroplastie totale du genou. HAS, 2008.