In 2007 verscheen een systematische review over het nut van orale antidiabetica (OAD) voor de behandeling van type 2-diabetes (1). De review gebeurde op vraag van en met de financiële steun van het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). De resultaten toonden aan dat de oudere OAD (metformine en tweede generatie hypoglykemiërende sulfamiden) even of zelfs meer effectief zijn op het vlak van glykemiecontrole en van andere intermediaire uitkomsten dan de nieuwere en duurdere OAD (glitazonen, gliniden en α-glucosidasen-inhibitoren) (2).

Nadien kwamen nog nieuwe OAD kwamen op de markt, o.m. de dipeptidylpeptidase-4-inhibitoren (gliptines). Een meta-analyse (2011) besloot dat deze geen meerwaarde hebben op het vlak van werkzaamheid en veiligheid ten opzichte van de andere orale antidiabetica (3,4).

Het AHRQ financierde een update met de focus op directe vergelijkingen tussen de OAD (in monotherapie of in associatie) (5). De auteurs namen de α-glucosidasen-inhibitoren niet op, omdat deze te weinig voorgeschreven worden in de V.S.A. en excludeerden ook de vergelijkingen met placebo.

De studie is van zeer goede methodologische kwaliteit. Uit de resultaten blijkt dat het bewijs voor de relatieve werkzaamheid van de verschillende OAD op het vlak van klinische eindpunten op lange termijn zeer zwak is (globale mortaliteit, cardiovasculaire pathologie, nefropathie, neuropathie). De meeste behandelingen hadden dezelfde werkzaamheid in monotherapie en leidden tot een daling van de HbA1c-waarde (met gemiddeld 1%). Metformine was hierop een uitzondering met een betere daling van de HbA1c-waarde dan de gliptines, het enige significante verschil tussen de OAD voor het eindpunt HbA1c (matig bewijs). Metformine deed het lichaamsgewicht dalen (met gemiddeld -2,5kg) in vergelijking met glitazonen en hypoglykemiërende sulfamiden en gaf ook een daling van het LDL-cholesterol in vergelijking met pioglitazon, hypoglykemiërende sulfamiden en gliptines. Metformine veroorzaakte minder hypoglykemieën dan de hypoglykemiërende sulfamiden. Het enige nadeel met metformine was het frequenter optreden van diarree dan met glitazonen. In vergelijking met metformine in monotherapie veroorzaakten hypoglykemiërende sulfamiden meer hypoglykemieën (meer dan x 4). Het risico van hypoglykemieën was zes maal hoger met de associatie van metformine + een hypoglykemiërend middel dan met metformine + een glitazon. Glitazonen verhogen het risico van chronisch hartfalen in vergelijking met de hypoglykemiërende sulfamiden en het risico van fractuur in vergelijking met metforminen.

We moeten erop wijzen dat de oorspronkelijke studies in de meeste gevallen ouderen en diabetici met belangrijke co-morbiditeit uitsloten (lever, nier, cardiovasculair).

De auteurs besluiten dat metformine het eerstekeuzemiddel blijft voor de behandeling van type 2-diabetes. De meeste associaties leiden in dezelfde mate tot een daling van HbA1c, maar sommige associaties verhogen het risico van hypoglykemie (metformine + hypoglykemiërend sulfamide of + menginsuline) en van andere ongewenste effecten (verhoogd fractuurrisico voor de associaties met glitazonen).

Besluit

Bij directe vergelijking van de OAD voor de behandeling van type 2-diabetes bevestigt deze systematische review het primordiale belang van metformine in monotherapie of in associatie op het vlak van werkzaamheid en veiligheid in vergelijking met andere orale antidiabetica.

Referenties

1. Bolen S, Feldman L, Vassy J, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2007;147:386-99.
2. Goderis G. Doeltreffendheid en veiligheid van orale antidiabetica bij type 2-diabetes. Minerva 2008;7(5):70-1.
3. Esposito K, Cozzolino D, Bellastella G, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and HbA1c target of <7% in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metabol 2011;13:594-603.
4. Chevalier P. Bij onvoldoende gecontroleerde diabetes een DPP-4-inhibitor toevoegen? Minerva  2011;10(6):73-745.
5. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011;154:602-13.