Voor de behandeling van neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie wees Minerva in 2010 op het nut van intravitreale injecties met sommige geneesmiddelen. In België zijn twee inhibitoren van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEFG) (pegaptanib en ranibizumab) geregistreerd voor deze indicatie. Bevacizumab, een derivaat van hetzelfde monoklonaal antilichaam als ranibizumab maar dan veel goedkoper, is niet geregistreerd voor de behandeling van neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Voor deze indicatie evalueerde men de werkzaamheid van bevacizumab versus de gangbare behandeling (behalve ranibizumab dat op het ogenblik van de studie nog niet geregistreerd was) (1). Bevacizumab verbeterde het zicht en de gezichtsscherpte in vergelijking met de standaardbehandeling (pegaptanib, verteporfine, shaminjectie) en ging gepaard met weinig ernstige oculaire ongewenste effecten (2). Het voordeel ten opzichte van ranibizumab was toen nog niet onderzocht.

In 2011 verscheen een RCT van goede methodologische kwaliteit over het effect van bevacizumab ten opzichte van ranibizumab (per dosis 40 maal duurder in deze studie) (3). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 78 tot 80 jaar, 62% was vrouw. Men randomiseerde de deelnemers over vier groepen: ranibizumab maandelijks (n=301) of indien nodig (in functie van de testresultaten) (n=298) of bevacizumab maandelijks (n=286) of indien nodig (n=300). De primaire uitkomstmaat was een verbetering van de gezichtsscherpte. In de vier onderzoeksgroepen was deze verbeterd na één jaar.In de twee armen met maandelijkse behandeling was er geen inferioriteit. Hetzelfde stelde men vast bij de twee armen behandeld volgens noodzaak. Ranibizumab indien nodig was niet inferieur aan bevacizumab maandelijks. Voor de andere vergelijkingen konden de auteurs geen conclusies formuleren. De gemiddelde afname in verdikking van het centrum van de retina was statistisch gezien groter in de groep die maandelijks ranibizumab nam dan in de andere groepen. Volgens de auteur van een bijhorend editoriaal ging dat echter niet gepaard met een meerwaarde op het vlak van gezichtsscherpte of van angiografische beelden (4). Voor sterfte, myocardinfarct of CVA was er geen statistisch significant verschil. Het aantal patiënten met ernstige systemische ongewenste effecten daarentegen was groter in de bevacizumabgroep dan in de ranibizumabgroep: 24,1% vs 19%, (gecorrigeerde) risk ratio van 1,29 (95% BI van 1,01 tot 1,66; p=0,04). Deze ongewenste effecten hadden geen verband met de orgaansystemen die typisch voor de inhibitoren van VEFG worden aangetast. Er waren wel meer  hospitalisaties voor infecties en voor gastro-intestinale problemen. Deze ongewenste effecten die in vorige studies nog geen aanleiding gaven tot bezorgdheid deden zich voor op verschillende orgaansystemen. De vergelijking tussen de twee geneesmiddelen wordt stilaan duidelijker: bevacizumab en ranibizumab hebben dezelfde werkzaamheid, bevacizumab is duidelijk goedkoper dan ranibizumab, maar gaat gepaard met meer ernstige ongewenste effecten.

Zoals ook de auteur van het editoriaal besluit, komt hiermee de discussie over het off-label gebruik van bevacizumab voor de behandeling van maculadegeneratie nog meer op de voorgrond te staan (4,5) en deze is in het voordeel van bevacizumab. Bijkomende evaluaties van de potentiële ongewenste effecten zijn noodzakelijk en momenteel ook lopende.

La Revue Prescrire maakt zich terecht zorgen over de kwaliteit van de bereiding van de intravitreale toediening van bevacizumab, die niet geregistreerd en ook niet bedoeld is voor intra-oculair gebruik (6).

Besluit

Deze RCT van goede methodologische kwaliteit toont aan dat intravitreale injecties met bevacizumab niet inferieur zijn aan ranibizumab voor de behandeling van neovasculaire maculadegeneratie, maar dat bevacizumab aanleiding geeft tot meer ernstige ongewenste effecten.

Referenties

1. Tufail A, Patel P, Egan C, et al; ABC Trial Investigators. Bevacizumab for neovascular age related macular degeneration (ABC Trial): multicentre randomised double masked study. BMJ 2010;340:c2459.
2. Chevalier P. Bevacizumab als behandeling voor maculadegeneratie. Minerva 2011;10(2):23-4.
3. Martin DF, Maguire MG, Ying GS, et al; CATT research Group. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011;364:1897-908.
4. Rosenfeld P. Bevacizumab versus ranibizumab for AMD. [Editoriaal] N Engl J Med 2011;364:1966-7.
5. Chevalier P. Off-label voorschrijven? Minerva 2011;10(2);14.
6. Bévacizumab (Avastin®) et dégénérescence maculaire liée à l’âge. Pas assez de données de fort niveau de preuves. Rev Prescr 2011;31:335-40.