Achtergrond

In Minerva bespraken we reeds verschillende artikels over het gebruik van mindfulness en  mindfulness gebaseerde interventies in verschillende contexten zoals chronische pijn (1-4), middelenmisbruik (5,6), angst en (herval op) depressie (7-14). Ondanks belangrijke methodologische beperkingen zoals aanzienlijke heterogeniteit en studies die zich beperkten tot specifieke populaties (veteranen), werden positieve effecten gevonden met betrekking tot symptoomreductie en hervalpreventie. Bij deze studies lag de focus telkens op zogenaamde negatieve gezondheidsindicatoren, zoals symptomen. Het is echter interessant om behalve naar symptoomreductie ook te kijken naar positieve gezondheid, zoals welzijn, veerkracht, zingeving en persoonlijke groei. Dit sluit aan bij de visie van Huber en collega’s en van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die gezondheid definiëren als niet alleen de afwezigheid van ziekte of klachten, maar ook als een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welbevinden (15,16). Daarnaast wint ook een dynamischer perspectief aan belang, waarbij gezondheid wordt opgevat als het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, ook bij ziekte. Het effect van mindfulness-interventies bij personen met en na kanker werd reeds eerder onderzocht met betrekking tot het reduceren van pijn, psychisch lijden, en symptomen van angst en depressie (17-20). Het onderzoek naar het effect van deze interventies op positieve gezondheidsuitkomsten bleef echter beperkt. Een recente systematische review en meta-analyse bracht het bewijs hierover samen (21).

Samenvatting

Methodologie 

Systematische review en meta-analyse.

Geraadpleegde bronnen

• PubMed, PsycINFO, Web of Science, CINAHL; tot 14 juni 2024.

Geselecteerde studies

• inclusiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) die mindfulness gebaseerde interventies vergeleken met eender welke controle bij volwassenen (18 jaar of ouder) met een kankerdiagnose (nog in behandeling of na succesvolle behandeling) op vlak van uitkomstmaten met betrekking tot positieve gezondheid (gemeten met gevalideerde vragenlijsten); positieve gezondheidsuitkomstmaten werden gedefinieerd als de ontwikkeling of versterking van een positieve kwaliteit of vaardigheid die bijdraagt aan het bevorderen en verbeteren van psychische of sociale gezondheid en welzijn (zoals mindfulnessvaardigheden, zelfcompassie, coping, welzijn, spiritualiteit) 
• exclusiecriteria: grijze literatuur, niet-Engelstalige publicaties 
• uiteindelijke inclusie van 46 RCT’s (n=4 364), waarvan 52,2% over borstkanker (N=24), 39,1% over verschillende soorten kanker (N=18), 4,3% over longkanker (N=2), 2,2% over colorectale kanker (N=1) en 2,2% over melanoom (N=1); de meest onderzochte interventies waren aangepaste mindfulness gebaseerde interventies (N=21, 45%), gevolgd door mindfulness gebaseerde stressreductie* (MBSR; N=16, 35%) en mindfulness gebaseerde cognitieve therapie* (MBCT; N=9, 19%); de interventies bestonden gemiddeld uit 7,8 sessies (3-30); 89% (N=41) groepssessies; 80% (N=37) face-to-face; gemiddeld 112 minuten per sessie (15-180); de controlegroepen bestonden vooral uit een wachtlijst controlegroep (N=24) en standaardzorg (N=12), maar er waren ook andere controlegroepen zoals fysieke training, cognitieve gedragstherapie voor insomnie, neurofeedback, educatie,…

*

MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) is een therapievorm die mindfulness combineert met cognitieve therapie. Standaard bestaat ze uit 8 wekelijkse groepssessies van 2 uur, gecombineerd met dagelijks 60 minuten huiswerk, een stilteretraite van minstens 5 uur en al dan niet begeleide mindfulness-oefeningen.

MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) is een trainingsprogramma dat mindfulness gebruikt om stress en lichamelijke of psychische klachten te verminderen. Standaard bestaat ze uit 8 wekelijkse groepssessies van 2,5-3,5 uur, gecombineerd met zes keer per week 45 minuten huiswerk, en een stilteretraite van 7,5 uur.

Bestudeerde populatie

• 4 364 volwassenen (range: 21-322 per studie) met een gemiddelde leeftijd van 53,4 jaar (range 33,0-67,3) en 86% vrouwen; 56,26% (range 4,8-100%) had een hogere opleiding genoten (>12 jaar).

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaten: 
  
  • mindfulnessvaardigheden 
  • zelfcompassie (vermogen om zichzelf tijdens falen of lijden met mildheid, vriendelijkheid, begrip en een niet-veroordelende houding te benaderen)
  • positief affect (subjectieve ervaringen van positieve emoties zoals geluk, vreugde, interesse, enthousiasme)
  • coping 
  • sociale steun (subjectieve ervaring van steun in relaties, beschikbaarheid van (functionele) sociale steun)
  • welzijn 
  • persoonlijke groei 
  • spiritualiteit 
• uitkomstmetingen vonden plaats meteen na de behandeling (gemiddeld 8 weken na start interventie, range 3-12) en na follow-up (gemiddeld 21 weken, range 11-64 weken)
• verschillen tussen interventies en controlegroepen uitgedrukt in Hedges’s g. 

Resultaten 

• primaire uitkomstmaten: 
  
  • meteen na de interventie zag men met mindfulness gebaseerde interventies in vergelijking met controlegroepen statistisch significante verbeteringen voor alle uitkomstmaten:

• • na follow-up zag men met mindfulness gebaseerde interventies in vergelijking met controlegroepen statistisch significante verbeteringen voor mindfulnessvaardigheden, zelfcompassie, persoonlijke groei en spiritualiteit, maar niet voor positief affect, coping, sociale steun en welzijn.

Besluit van de auteurs

Er werden significante effecten gevonden van mindfulness gebaseerde interventies voor verschillende positieve uitkomstmaten met het sterkste bewijs voor mindfulnessvaardigheden, zowel bij kankerpatiënten als bij personen die kanker overleefden. Mindfulness gebaseerde interventies kunnen een cruciale rol spelen in het verbeteren van welzijn in deze populatie.

Financiering van de studie

Er werd geen financiële steun ontvangen voor het uitvoeren van het onderzoek of schrijven van het manuscript.

Belangenconflicten van de auteurs

De auteurs rapporteren geen belangenvermenging.

Bespreking

Beoordeling van de methodologie

Deze systematische review met meta-analyse hanteert een degelijke methodologie. De rapportage volgt de PRISMA-richtlijnen, en het protocol werd vooraf geregistreerd op PROSPERO. De auteurs bepaalden op voorhand duidelijke inclusie- en exclusiecriteria. Ze hielden rekening met het feit dat ‘mindfulness’ een relatief recent concept is binnen de literatuur (MeSH-term pas sinds 2014) door ook bredere zoektermen zoals ‘meditatie’ op te nemen in de zoekstrategie. De screening van artikels gebeurde onafhankelijk door twee auteurs, die voorafgaand getraind werden in het toepassen van de selectiecriteria. Bij discrepanties betrok men een derde auteur om tot consensus te komen. 
Het risico van bias werd beoordeeld aan de hand van de Cochrane Risk of Bias Tool (RoB2). Geen enkele studie had een laag risico over alle domeinen heen. 90% van de studies (N=40) vertoonde ‘some concerns’, en 10% had een hoog risico op bias. De meeste studies hadden een laag risico van bias in verband met randomisatie (88%, N=43) en afwijkingen van de geplande interventies (59%, N=29). De voornaamste bronnen van bias waren onvoldoende rapportage over intention-to-treat en omgaan met ontbrekende data (57%, N=28), onduidelijkheid over het gebruik van een vooraf bepaald analyseplan (79%, N=39) en bias in uitkomstmeting (100%). De bias in verband met uitkomstmeting was echter grotendeels te wijten aan zelfrapportage. Blindering van deelnemers en beoordelaars (bij zelfrapportage) in studies over psychotherapie is echter vaak niet mogelijk, waardoor deze vorm van bias moeilijk te vermijden en inherent is aan dit type onderzoek. De verschillende uitkomstmaten werden wel gemeten aan de hand van gevalideerde en vaak gebruikte zelfrapportagevragenlijsten.
Publicatiebias werd nagegaan via een funnel plot en Egger’s test voor uitkomsten met resultaten van tien studies of meer. Er waren geen indicaties voor publicatiebias. Naast de klassieke meta-analyse, voerden de auteurs sensitiviteitsanalyses en een aanvullende Bayesiaanse meta-analyse uit (22). In de sensitiviteitsanalyses werden outliers verwijderd voor mindfulnessvaardigheden (zowel post-interventie als na follow-up) en persoonlijke groei (na follow-up). De resultaten bleven vergelijkbaar, maar de effectgrootte daalde licht, vooral voor persoonlijke groei na follow-up (van g=1,40 naar g=0,80). De Bayesiaanse meta-analyse ondersteunde de resultaten van de klassieke frequentistische meta-analyse, maar nuanceerde de sterkte van het bewijs: uitsluitend voor mindfulnessvaardigheden (post-interventie en follow-up) werd ‘zeer sterk tot doorslaggevend bewijs’ gevonden (Bayes factor 32-147). Voor welzijn, zelfcompassie en coping was het bewijs ‘sterk’ (Bayes factor 15-25), en voor de overige uitkomsten was het bewijs beperkt tot matig.

Beoordeling van de resultaten

De resultaten van deze meta-analyse tonen significante verbeteringen voor alle uitkomstmaten, maar op langere termijn (gemiddeld 21 weken) bleven alleen de effecten op mindfulnessvaardigheden, zelfcompassie, persoonlijke groei en spiritualiteit significant. De effectgroottes suggereren dat de effecten klein zijn voor zelfcompassie (beide tijdstippen), positief affect (post meting), sociale steun (post meting), welzijn (post meting); matig voor mindfulnessvaardigheden (beide tijdstippen), persoonlijke groei (post meting), spiritualiteit (follow-up); groot voor spiritualiteit en coping (post meting) en persoonlijke groei (follow-up). 
Er is veel statistische heterogeniteit voor uitkomstmaten die significant blijven op beide tijdstippen, namelijk mindfulnessvaardigheden, persoonlijke groei en spiritualiteit  (I²=76,6-94,5). Alleen voor zelfcompassie is de heterogeniteit beperkt op beide tijdstippen (I²=24,8 en 0%). Daarenboven is er aanzienlijke klinische heterogeniteit in gebruikte controlegroepen en is het aantal studies beperkt, zeker voor metingen na follow-up. Een minder sterke power zou dan ook de beperktere significante resultaten op langere termijn kunnen verklaren. 
Voorts maakt het grote aandeel geïncludeerde personen met een hogere opleiding (56,26%) de resultaten minder extrapoleerbaar naar alle opleidingsniveaus. Uit sensitiviteitsanalyses bleek opleiding echter geen modererend effect te hebben. Maar aangezien de groep op dat vlak vrij homogeen was, is het mogelijk dat modererende effecten niet gedetecteerd konden worden. Ook werden vooral vrouwen (86%) geïncludeerd, waardoor de resultaten moeilijker te extrapoleren zijn naar mannen.
De kwaliteit van de interventies werd beoordeeld op basis van vijf criteria: beschrijving van de interventie, relevantie van het beroep en de opleiding van de trainer, trouw aan het behandelprotocol en de competentie van de trainer. Deze elementen resulteerden in een totaalscore tussen 0 en 9. Meer dan de helft van de studies (59%, N=29) behaalde een score van 4 of lager, voornamelijk door een gebrekkige rapportage over de opleiding, beroepsachtergrond en competentie van de trainer, evenals onvoldoende informatie over de therapietrouw. Bovendien paste 55% van de studies (N=27) aanzienlijke en 29% (N=14) lichte aanpassingen toe aan het MBI-protocol. Slechts 16% (N=8) gebruikte een standaardversie van MBSR of MBCT zoals oorspronkelijk ontwikkeld (bijvoorbeeld 8 wekelijkse groepssessies, dagelijkse huiswerkoefeningen, en een stilteretraite). Deze heterogeniteit in behandelingen is waarschijnlijk wel een goede representatie van de klinische realiteit, waarbij protocollen niet steeds exact worden opgevolgd. 
De auteurs voerden verschillende moderatie-analyses uit om mogelijke oorzaken van heterogeniteit te identificeren, zoals kankerbehandelingsstatus, gemiddelde leeftijd, percentage vrouwen, opleidingsniveau, type interventie, mate van aanpassing aan mindfulnessprotocol, vorm van aanbieden, kwaliteitsscore van de interventie, type controlegroep, risico van bias, en uitval. Ze voerden deze analyses alleen uit voor uitkomstmaten die door minstens 10 studies bestudeerd werden. Daardoor zijn alleen resultaten beschikbaar voor mindfulnessvaardigheden (op beide tijdstippen) en voor welzijn (op post meting). De resultaten tonen dat het effect van  mindfulness gebaseerde interventies op welzijn bij post meting groter was in studies met meer sessies, hogere interventiekwaliteit en passieve controlegroepen. Bij follow-up bleken effecten op mindfulnessvaardigheden sterker in studies met een hoger risico van bias. Er was echter wel een tekort aan studies om veel bronnen van bias te exploreren.
In de meta-analyse worden personen met kanker en personen die kanker overleefden samengenomen. Het exacte aantal studies per subgroep is niet gerapporteerd. Al dan niet in behandeling of hersteld zijn, lijkt echter een belangrijke variabele om rekening mee te houden bij onderzoek naar het effect van interventies. Door het beperkte aantal studies konden de auteurs alleen nagaan of behandelstatus een invloed had op de resultaten voor mindfulnessvaardigheden (beide tijdstippen) en voor welzijn (post meting). De behandelstatus leverde geen significant verschil in effect op. Verder onderzoek met systematische opsplitsing van interventie-effecten volgens behandelstatus blijft echter noodzakelijk.

Wat zeggen de richtlijnen voor de klinische praktijk?

De multidisciplinaire richtlijn oncologische nazorg in de eerste lijn, verdeeld door WOREL (23), raadt psychosociale interventies aan voor pijnklachten (GRADE 2C), vermoeidheidsklachten (GRADE 2B), angst en depressie (GRADE 2C). Bij angst en depressie wordt specifiek gesproken over mindfulness en meditatie om angst en depressie te verminderen tijdens de nazorg (GRADE 2C). Algemeen stellen deze richtlijnen dat er beperkt wetenschappelijk bewijs is voor psychosociale interventies bij klachten van pijn, vermoeidheid, angst en depressie. Het effect is vaak indirect en gebaseerd op heterogene interventies. De meeste evidentie is te vinden voor mindfulness. De richtlijn van de Society for Integrative Oncology en American Society of Clinical Oncology raadt mindfulnessinterventies aan bij personen met én na kanker om symptomen van angst én depressie te behandelen (20).

Besluit van Minerva

Deze systematische review en meta-analyse toont aan dat mindfulness gebaseerde interventies bij volwassenen met en na kanker leiden tot significante verbeteringen in positieve gezondheidsuitkomsten, met name mindfulnessvaardigheden, zelfcompassie, persoonlijke groei en spiritualiteit, zowel direct na de interventie als bij follow-up. Deze meta-analyse is van goede methodologische kwaliteit, maar wordt beperkt door aanzienlijke heterogeniteit in interventieprotocollen, controlegroepen en deelnemerskenmerken, evenals methodologische tekortkomingen zoals risico van bias en beperkte gegevens over effectmetingen op lange termijn.

Referenties 

1.  Raemdonck E. De effectiviteit van online mindfulness interventies bij veteranen met chronische pijn. Minerva 2025;24(2):35-9.
2. Burgess DJ, Calvert C, Campbell EM, et al. Telehealth mindfulness-based interventions for chronic pain. JAMA Intern Med 2024;184:1163-73. DOI: 10.1001/jamainternmed.2024.3940
3. Cornelis E. Het effect van hypnose en mindfulnessmeditatie op chronische pijn? Minerva 2022;21(10):257-61.
4. Williams RM, Day MA, Ehde DM, et al. Effects of hypnosis vs mindfulness meditation vs education on chronic pain intensity and secondary outcomes in veterans: a randomized clinical trial. Pain 2022;163:1905-18. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000002586 
5. Stas P. Is online mindfulness een nuttige aanvulling op methadonbehandeling bij stoornis in opioïdegebruik? Minerva Duiding 24/05/2024. 
6. Cooperman NA, Lu S, Hanley AW, et al. Telehealth mindfulness-oriented recovery enhancement vs usual care in individuals with opioid use disorder and pain: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2024;81:338-46. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2023.5138
7. Stas P. Nut van mindfulness-apps bij symptomen van depressie en angst? Minerva Duiding 25/10/2024. 
8. Linardon J, Messer M, Goldberg SB, Fuller-Tyszkiwicz M. The efficacy of mindfulness apps on symptoms of depression and anxiety : an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Psychol Rev 2024;107:102370. DOI: 10.1016/j.cpr.2023.102370
9. Hamon J., Azi K., De Jonghe M. Werkzaamheid en veiligheid van mindfulness-based cognitieve therapie versus escitalopram bij volwassenen met angststoornissen? Minerva Duiding 20/11/2023. 
10. Hoge EA, Bui E, Mete M, et al. Mindfulness-based stress reduction vs escitalopram for the treatment of adults with anxiety disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2023;80:13-21. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2022.3679
11. Pieters G. Mindfulness-based cognitieve therapie effectief als hervalpreventie bij depressie? Minerva Duiding 15/05/2017. 
12. Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse. An individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry 2016;73:565-74. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0076
13. Pieters G. Kan mindfulness-based cognitieve therapie herval van depressie voorkomen? Minerva 2010;9(2):16-7. 
14. Kuyken W, Byford S, Taylor RS, et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol 2008;76:966-78. DOI: 10.1037/a0013786
15. Huber M, van Vliet M, Giezenberg M, et al. Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open 2016;6:e010091. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-010091
16. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. WHO 1946. Pdf available at: https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf 
17. Cillessen L, Johannsen M, Speckens AE, Zachariae R. Mindfulness‐based interventions for psychological and physical health outcomes in cancer patients and survivors: a systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials. Psycho-Oncology 2019;28:2257-69. DOI: 10.1002/pon.5214
18. Johannsen M, O’Connor M, O’Toole MS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy on late post-treatment pain in women treated for primary breast cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2016;34:3390-9. DOI: 10.1200/jco.2015.65.0770
19. Rieger KL, Lobchuk MM, Duff MA, et al. Mindfulness‐based arts interventions for cancer care: a systematic review of the effects on wellbeing and fatigue. Psychooncology 2021;30:240-51. DOI: 10.1002/pon.5560
20. Carlson LE, Ismaila N, Addington EL, et al. Integrative oncology care of symptoms of anxiety and depression in adults with cancer: Society for Integrative Oncology–ASCO Guideline. J Clin Oncol 2023;41:4562-91. DOI: 10.1200/jco.23.00857
21. Badaghi N, Buskbjerg C, Kwakkenbos L et al. Positive health outcomes of mindfulness-based interventions for cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2024;114:102505. DOI: 10.1016/j.cpr.2024.102505
22. Michiels B. Voor- en nadelen van een Bayesiaanse meta-analyse vergeleken met een klassieke frequentistische meta-analyse. Minerva 2025;24(8):189-91.
23. Van Puyenbroeck K, Fauquert B, Dams L, et al. Multidisciplinaire richtlijn Oncologische nazorg in de eerste lijn. UA en ULB . Gepubliceerd op 25/02/2025. (Geraadpleegd 24/07/2025.)