Samenvatting

Achtergrond

Een eerdere meta-analyse (literatuur tot september 1997) concludeerde dat bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico, aspirine in een dosis van 75 tot 100 mg een klinisch relevant anti-aggregerend effect heeft met een kleiner risico van ongewenste effecten in vergelijking met hogere dosissen (1). In primaire preventie (afwezigheid van cardiovasculaire pathologie) gaat het voordeel, zowel bij vrouwen (minder CVA’s) als bij mannen (minder myocardinfarcten), gepaard met een vergelijkbare incidentie van ernstige bloedingen (2) waardoor het globale voordeel discutabel is.

Methode

Systematische review

Geraadpleegde bronnen

• MEDLINE, EMBASE (tot februari 2007)
• referentielijsten van relevante artikels.

Geselecteerde studies

• publicaties in peer-reviewed tijdschriften, klinische studies of gerandomiseerde klinische studies over cardiovasculaire ziekten met klinische uitkomstmaten in functie van de gebruikte dosis aspirine
• in totaal 2 415 publicaties geïdentificeerd, waarvan 113 artikels geëvalueerd en 11 studies opgenomen in de systematische review (8 RCT’s en 3 observationele studies)
• studieduur: drie maanden tot 2,6 jaar.

Bestudeerde populatie

• geen gegevens (behalve diagnose bij inclusie)
• alle studies over secundaire cardiovasculaire preventie: post-TIA of post-CVA, post-infarct, al dan niet geopereerd perifeer vaatlijden, post-acuut coronair syndroom
• prospectieve studies: ongeveer 10 000 patiënten met aspirine 30 mg tot 1 300 mg per dag
• retrospectieve data

   

  Uitkomstmeting

  De uitkomstmaat uit de oorspronkelijke studie werd gebruikt: samengestelde uitkomstmaat van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen (myocardinfarct, CVA, TIA), ofwel mortaliteit, ofwel beide uitkomstmaten samen.

   

  Resultaten

  • geen meta-analyse, maar weergave van de resultaten van verschillende studies
  • alle prospectieve studies (op één na) zijn in een eerdere meta-analyse opgenomen, die toonde dat een dosis aspirine tussen 75 en 150 mg even effectief is als een hogere dosis
  • de bijkomende prospectieve studie in deze review toont dat doses tussen 81 en 325 mg effectiever zijn dan hogere doses
  • retrospectieve data: tendens van meer effectiviteit voor lagere doses (<150 mg), of een significant lagere effectiviteit voor doses tussen 200 en 325 mg/dag
  • ongewenste effecten volgens de resultaten van een andere meta-analyse (3): incidentie van ernstige bloedingen 1,56% (95% BI 1,2 tot 1,9) met aspirine 100 mg/dag versus 2,29% (95% BI 1,9% tot 7,0%) met 200 mg/dag (p<0,001 voor het verschil).

   

  Conclusie van de auteurs

  De auteurs besluiten dat de beschikbare klinische gegevens het gebruik van aspirine voor cardiovasculaire preventie aan doses hoger dan 75 à 81 mg/dag niet ondersteunen. Hogere doses hebben geen groter preventief effect, maar verhogen wel het risico van gastro-intestinale bloedingen. 

   

  Financiering

  Niet vermeld

   

  Belangenvermenging

  Alle auteurs (behalve de eerste) geven aan vergoedingen te hebben ontvangen van één of meerdere farmaceutische firma’s voor onderzoek, consultancy en/of lezingen.

   

  Bespreking 

  Methodologische beschouwingen

  De bedoeling van de auteurs van deze systematische review zonder meta-analyse was eerder om de (Noord-Amerikaanse) voorschrijfgewoontes van aspirine bij cardiovasculaire preventie te toetsen aan gegevens over de effectiviteit/veiligheid van verschillende doses. De systematische review voegt weinig nieuwe elementen toe aan de nauwkeurig uitgevoerde meta-analyse van de Antitrombotic Trialists’ Collaboration (4). Eén bijkomende prospectieve studie bevestigt de eerdere resultaten en een retrospectieve analyse van placebogroepen van drie nieuwe studies (met gemiddelde follow-up van zes maanden tot één jaar) kan slechts beschouwd worden als hypothesevormend voor een dosisresponsrelatie. Voor de ongewenste effecten, in het bijzonder het risico van ernstige bloedingen, gebruiken de auteurs gegevens uit andere studies dan de studies geïncludeerd in de systematische review. Dit vermelden ze echter niet in het abstract, noch in het besluit. De dosis van 75 tot 81 mg vermeld in het besluit is niet gebaseerd op de studies, maar sluit eerder aan bij de voorschrijfgewoontes in de Verenigde Staten. De follow-up van de studies in deze review (drie maanden tot 2,6 jaar) is bovendien beperkt voor het evalueren van een behandeling die in principe levenslang wordt toegediend.

  Aspirine: dosis en vorm in cardiovasculaire preventie

  De auteurs vermelden dat in de Verenigde Staten gewoonlijk 81 mg/dag (60% van de voorschrijvers) of 325 mg/dag (35% van de voorschrijvers) wordt voorgeschreven. In België vermeldt de bijsluiter van een verpakking (zonder voorschrift te verkrijgen) aspirine 160 tot 320 mg per dag voor secundaire cardiovasculaire preventie en 80 tot 320 mg/dag voor primaire preventie. Het Geneesmiddelenrepertorium adviseert 75 tot 160 mg/dag (5). Voor de cardiovasculaire vorm van aspirine worden verpakkingen met 160 mg driemaal meer verkocht dan deze met 80 mg (met hetzelfde aantal comprimés per doos). Aanpassing van de bijsluiter en van het voorschrijfgedrag is wenselijk, gezien de resultaten van deze systematische review.

  Voor de praktijk

  Deze review voegt weinig toe aan wat reeds eerder in Minerva besproken werd. De resultaten hebben geen betrekking op primaire preventie noch op acute behandelingen (snel een anti-aggregerend effect verkrijgen). Vanaf een drempel van 75 mg/dag zijn lagere doses even effectief (en misschien in bepaalde gevallen effectiever) als hogere doses (>325 mg/dag). Doses lager dan 100 mg/dag geven minder kans op ernstige bloedingen dan doses hoger dan 200 mg/dag.

   

  Besluit van Minerva 

  Deze systematische review toont aan dat het niet zinvol is om een dagelijkse dosis aspirine hoger dan 75 tot 100 mg voor te schrijven ter preventie van cardiovasculaire incidenten en sterfte bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. De review bevestigt de conclusies van eerdere meta-analyses en systematische reviews: een hogere dosis is niet effectiever en verhoogt het risico van ernstige bloedingen. Deze review gaat over secundaire preventie. In geval van primaire cardiovasculaire preventie is het preventieve cardiovasculaire voordeel van aspirine even groot als de toename van het bloedingsrisico.

   

   

  Referenties

  1. Boland B. Anti-aggregantia in de preventie van CVA. Minerva 2003;2(6):89-93.
  2. Sturtewagen JP. Aspirine in cardiovasculaire preventie bij vrouwen. Minerva 2005;4(10):162-4.
  3. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol 2005;95:1218-22.
  4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke, in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
  5. Bogaert M, Malotaux JM. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI), 2007. www.bcfi.be