Samenvatting

Achtergrond

Gebruik van antibiotica leidt vaak tot vulvovaginale candidiasis (1). Lactobacillus wordt voorgesteld als middel om dit te voorkomen en te behandelen (2). Publicaties over de effectiviteit van een dergelijke behandeling zijn er echter niet.

Bestudeerde populatie

Uit vijftig huisartspraktijken en zestien apotheken in Australië rekruteerde men vrouwen tussen 18 en 50 jaar oud die een korte behandeling met antibiotica nodig hadden voor een niet-gynaecologische infectie. Exclusiecriteria waren: vaginale klachten, recent gebruik van vaginale antimycotica of antibiotica, immunodeficiëntie en zwangerschap. In totaal includeerde men 278 vrouwen met een gemiddelde leeftijd tussen 33 en 36 jaar. Van hen had 26% reeds een vaginale candidiasis doorgemaakt na gebruik van antibiotica en bij 21% was de bij aanvang van de studie zelf afgenomen vaginale wisser positief voor Candida albicans.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studie werden de deelneemsters volgens een protocol wordt opgesteld voor een studie die simultaan twee of meer factoren/interventies/behandelingen evalueert. De factoren/interventies/behandelingen zijn dus geassocieerd of niet verschillend volgens verschillende (sub)groepen van de studie. Het is eveneens mogelijk, in dit soort studie, om de bestudeerde interacties tussen factoren/interventies/behandelingen te analyseren.">factorieel opzet ingedeeld in vier groepen: Lactobacillus oraal en vaginaal (n=67), lactobacillus oraal en placebo vaginaal (n=73), placebo oraal en lactobacillus vaginaal (n=70), placebo oraal en placebo vaginaal (n=68). De behandeling van tien dagen bestond uit ofwel twee halve koffielepels Lactobac®- poeder (L. rhamnosus en Bifidobacterium longum) per dag oraal, ofwel een pessarium met Femilac® ’s nachts (L. rhamnosus, L. delbruechii, L. acidophilus en Streptococcus thermophilus).

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was aanwezigheid van symptomen van vulvovaginitis (jeuk of irritatie met of zonder vaginaal verlies) samen met microbiologisch bewezen Candida op een zelf afgenomen wisser. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Omdat men op basis van tussentijdse resultaten geen significante reductie van vulvovaginitis verwachtte, werd de studie vroegtijdig stopgezet. Van de 235 vrouwen met volledige gegevens waren er 55 (23% met 95% BI 18 tot 29) die vulvovaginale candidiasis hadden doorgemaakt. Vergeleken met placebo was de odds ratio om na een antiobioticakuur vulvovaginale candidiasis te ontwikkelen 1,06 (99% BI 0,58 tot 1,94) met orale lactobacillus en 1,38 (95% BI 0,75 tot 2,54) met vaginale lactobacillus. De compliantie was groot (96% voor de ingenomen antibiotica, 86% voor orale en 79% voor vaginale lactobacillus).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat deze studie niet kan aantonen dat orale of vaginale toediening van lactobacillus vulvovaginale candidiasis na gebruik van antibiotica voorkomt. Zij achten het onwaarschijnlijk dat verder onderzoek positieve resultaten zal opleveren, tenzij nieuwe inzichten in de pathogenese van vulvovaginitis na gebruik van antibiotica wijzen op een mogelijke rol voor lactobacillus.

Financiering

Australian Commonwealth Department of Health and Aging, Shepherd Foundation, Royal Australian College of General Practitioners, Nutrition Care, Institut Rosell, Health Care Network en Mr. Sean Howard

Belangenvermenging

Actieve medicatie, placebo en sponsoring voor de studie kwam van Nutrition Care en Institut Rosell.

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Het is lovenswaardig om een RCT op te zetten over een courante behandeling, waarvoor geen of onvoldoende evidentie voorhanden is. De studie werd goed opgezet: gerandomiseerd, aselecte en geblindeerde toewijzing aan de verschillende groepen (‘concealment of allocation’), een powerberekening en een vrij goede follow-up. De basiskarakteristieken van de deelneemsters waren wel enigszins verschillend voor de onderzoeksgroepen (13 tot 24% positief voor Candida, 23 tot 33% gebruikt oestrogenen). Analyse gebeurde volgens het intention-to-treat principe. Bovendien includeerde men vrouwen die op raadpleging kwamen in vijftig huisartspraktijken of via een aantal apothekers werden gerekruteerd. Het gaat dus niet over een geselecteerde populatie. Verschillende antibiotica werden gebruikt (21 tot 30% nam een smalspectrumantibioticum). Het is jammer dat de studie vroegtijdig werd stopgezet en dat de geïncludeerde vrouwen niet langer werden opgevolgd. De power van de studie (inclusie van minimaal 372 vrouwen) werd niet bereikt, hetgeen het resultaat heeft kunnen beïnvloeden.

Nut van probiotica

De laatste jaren is er heel wat onderzoek verricht over het nut van probiotica in de geneeskundige praktijk. Enkele studies tonen aan dat bepaalde stammen Lactobacilli het risico van een urineweginfectie en bacteriële vaginose kunnen reduceren (3,4). Op basis van deze studie kunnen we enkel zeggen dat men niet kon aantonen dat een tiendaagse orale of vaginale behandeling met lactobacillus het optreden van een vaginale candidiasis na een antiobiticakuur voorkomt. Het is zeker een voordeel dat de studie gebeurde bij vrouwen in ‘community practices’, waardoor de relevantie van de besluiten voor de dagelijkse praktijk toeneemt. Anderzijds houdt dit in dat de groep van vrouwen gemengd is: van een deel van de vrouwen was reeds bekend dat zij vatbaar waren voor candida-infecties na antibioticabehandeling, de ingenomen antiobiotica waren verschillend en soms was Candida albicans al bij de start van de antibioticakuur aanwezig. Als het uitgangsrisico groter is, met name in de groep die al vatbaar is voor candida-infecties, is het te verwachten effect wellicht groter. Het is bekend dat het relatief risico (RR) van een candida vaginitis na gebruik van antibiotica bij vrouwen tussen 36 en 40 jaar tweemaal zo hoog is (RR 6,0; 95% BI 2,9 tot 12,5). Het risico is ook verschillend naargelang het gebruikte antibioticum, met name hoger na gebruik van cefalosporines (1). Het is zeker te vroeg om probiotica als totaal ineffectief te beschouwen. Er zijn meer studies nodig, onder meer bij specifieke doelgroepen en met andere, ook langer durende behandelschema’s met probiotica, om ze als volledig achterhaald te beschouwen. Ter preventie van een vaginale candidiasis na behandeling met antiobiotica is het zeker zinvol om de indicatie van het antibioticagebruik goed te overwegen. Indien antibiotica toch nodig zijn, kan men best afwachten of zich een candida-infectie voordoet.

Besluit

Deze studie besluit dat een tiendaagse behandeling met lactobacillus (L. rhamnosus als voornaamste bestanddeel) het optreden van Candida vulvovaginitis na gebruik van antibiotica niet kan voorkomen. Het is te vroeg om te besluiten dat een dergelijke behandeling volledig achterhaald is. Meer studies zijn nodig om een uitspraak te kunnen doen over de plaats van lactobacillus bij deze indicatie. Op basis van de momenteel beschikbare evidentie is gebruik van lactobacillus voor deze indicatie niet aangewezen.

1. MacDonald TM, Beardon PH, McGilchrist MM, et al. The risks of symptomatic vaginal candidiasis after oral antibiotic therapy. Q J Med 1993;86:419-24.
2. Pirotta M, Gunn J, Chondros P. ‘Not thrush again!’ Women’s experience of post-antibiotic vulvovaginitis. Med J Aust 2003;179:43-6.
3. Reid G, Jass J, Sebulsky MT, McCormick JK. Potential uses of probiotics in clinical practice. Clin Microbiol Rev 2003;16:658-72.
4. Reid G, Burton J, Devillard E. The rationale for probiotics in female urogenital healthcare. Med Gen Med 2004;29:49.