Samenvatting

Achtergrond

Sinds meer dan twintig jaar zijn in veel landen educatieve programma’s voor de zelfbehandeling van astma bij kinderen ontwikkeld. De effectiviteit hiervan werd nog niet duidelijk aangetoond.

Methode

Geraadpleegde bronnen

Databank van de ‘Cochrane Airways Group’, Psych- INFO en geciteerde referenties van de geïncludeerde studies

Geselecteerde studies

De geïncludeerde studies waren gerandomiseerde gecontroleerde studies of gecontroleerde klinische tests, bestaande uit een evaluatie van de evolutie van astma met de volgende uitkomstmaten: longfunctie (FEV1, piekstroom), morbiditeit (schoolverlet, beperking van activiteiten, gestoorde nachtrust), zelfcontrole (symptoomscores en beoordeling van de eigen astmacontrole ‘self efficacy’) en consumptie van gezondheidszorg (bezoeken aan spoedgevallendiensten en hospitalisaties). Studies die longpathologie andere dan astma includeerden of niet gestandaardiseerde interventies gebruikten, werden uitgesloten. Na een methodologische evaluatie werden 32 van de 45 studies die in aanmerking kwamen, opgenomen in de meta-analyse. Deze studies verschilden onderling in het aantal bestudeerde kinderen, leeftijd van de kinderen en ernst van het astma. De educatieve programma’s verschilden in aantal en type van de sessie(s), methode van zelfopvolging en duur van de interventie 1.

Bestudeerde populatie

In totaal werden de gegevens van 3 706 patiënten tussen twee en achttien jaar opgenomen in de analyse.

Uitkomstmeting

Voor de schatting van een gepoold effect gebruikten de auteurs het gestandaardiseerd gewogen gemiddelde verschil, met een 95%-betrouwbaarheidsinterval. Voor de meta-analyse werden het fixed effects model en het random effects model gebruikt. De statistische homogeniteit werd geëvalueerd met de Qtest. Eventuele publicatiebias werd onderzocht met behulp van de funnelplot. Voor de subgroepanalyse werden de studies gestratificeerd volgens de strategie van zelfbehandeling, het type van interventie en het aantal interventiesessies.

Resultaten

Educatie in zelfbehandeling versus ‘gewone behandeling’

Alleen studies die volledige resultaten rapporteerden voor een uitkomstmaat werden in de analyse van deze uitkomstmaat opgenomen.

Longfunctie

Analyse van vier studies (n=258) toonde een significante verbetering van de functionele respiratoire parameters (samengestelde uitkomstmaat voor de longfunctie; gewogen gemiddelde verschil 0,50; 95% BI 0,25 tot 0,75).

Morbiditeit

Analyse van achttien studies (n=1 649) gaf een significante vermindering van het aantal dagen schoolverlet (gewogen gemiddelde verschil -0,14; 95% BI -0,23 tot -0,04), van het aantal dagen met beperking van activiteiten (gewogen gemiddelde verschil -0,29; 95% BI -0,49 tot -0,08) en van het aantal door astma verstoorde nachten (gewogen gemiddelde verschil -0,34; 95% BI -0,62 tot -0,05). Er was geen verschil in het aantal exacerbaties (gewogen gemiddelde verschil -0,21; 95% BI -0,43 tot 0,01).

Zelfcontrole

De analyse van de gegevens van negen studies (n=522) toonde een verbetering van de mate van zelfcontrole van het astma, ‘self efficacy’ (gewogen gemiddelde verschil 0,36; 95% BI 0,15 tot 0,57), maar geen effect op de ernstscores.

Consumptie van gezondheidszorg

Analyse van de gegevens van achttien studies (n=1 899) gaf een significante vermindering van het aantal bezoeken aan een spoedgevallendienst (gewogen gemiddelde verschil -0,21; 95% BI -0,33 tot -0,09), maar geen vermindering van het aantal hospitalisaties.

Subgroepanalyse

Analyse van alleen studies met hoge methodologische kwaliteit gaf dezelfde resultaten. Analyse volgens karakteristieken van de programma’s leverde de volgende resultaten op: programma’s gebaseerd op piekstroommetingen gaven de grootste verbetering van longfunctie en grootste reductie van morbiditeit. Individuele programma’s toonden de grootste reductie van morbiditeit, terwijl groepseducatie resulteerde in de grootste reductie in hospitalisaties. Een enkele sessie scoorde het best op de morbiditeituitkomsten, terwijl meerdere sessies beter waren voor de zelfcontrole (‘self efficacy’) en het aantal bezoeken aan spoedgevallendiensten meer reduceerden.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat educatieve programma’s voor de zelfredzaamheid van astma bij kinderen en jongeren de longfunctie en de zelfcontrole verbeteren, schoolverlet en het aantal dagen met beperkingen van activiteiten beperken en de consumptie van gezondheidszorg verminderen. Zij stellen voor dat prioriteit moet worden gegeven aan patiënten met ernstig astma en dat de educatieve programma’s op lange termijn beschikbaar moeten zijn. Nieuwe studies zouden ook de levenskwaliteit moeten evalueren.

Financiering

‘National Institutes of Health Fogarty International Center’ en het ‘National Heart, Lung, and Blood Institute’ (V.S.)

Belangenvermenging

Geen

Bespreking

Astma bij het kind

Astma is de meest frequente chronische ziekte bij het kind, met een continu verloop van kinderleeftijd tot volwassen leeftijd. Naargelang het land is 2% tot meer dan 20% van de kinderen getroffen (1). In de meeste landen heeft 80% van de astmatische kinderen een lichte, weinig invaliderende vorm van astma, 15% van de kinderen met astma lijdt aan een matige vorm en 5% aan een ernstige vorm (2). Deze kinderen hebben een toegenomen risico van hospitalisatie, opname op een spoedgevallendienst en schoolverlet. Astma heeft een weerslag op hun functioneren, hetgeen hun spel, sociale ontwikkeling en sportieve activiteiten kan afremmen (3). De 20% kinderen met ernstig astma verbruikt bijna 80% van het gezondheidsbudget voor astma bij kinderen (4). De ernst van de symptomatologie tijdens de kinderleeftijd is tevens een risicofactor voor het persisteren van de problemen op volwassen leeftijd (5). De evolutie van astma bij kinderen hangt af van het beheer van de medicamenteuze behandeling, maar ook van risicofactoren en uitlokkende factoren in de omgeving.

Compliantie

De compliantie (therapietrouw) met de behandeling, de manier waarop het kind de behandeling die met een arts werd overeengekomen toegediend krijgt of zelf beheert, wordt in de meest optimistische evaluaties geschat op minder dan 50% en op minder dan 30% in het geval van astma bij adolescenten (6). In studies die gebruikmaken van een geheugenchip zonder medeweten van de patiënt, komt men op een therapietrouw van minder dan 5% (7). De therapietrouw hangt af van sociaal-economische factoren, astmagebonden factoren, patiëntgebonden factoren en van factoren gerelateerd aan de behandelaars en het gezondheidssysteem (6,8). Alhoewel dit niet erg exact meetbaar is, bestaan er minstens twee scores om de evolutie van de morbiditeit te voorspellen (9). De educatieve programma’s zijn ontwikkeld om de compliantie van de behandeling te verbeteren (zie kader).

Beschouwingen bij de methodologie

De test voor heterogeniteit geeft tegenstrijdige resultaten naargelang de gebruikte uitkomstmaten. Er is geen significante heterogeniteit voor de studies over het effect van interventieprogramma’s op de longfunctie (p=0,49), op schoolverlet (p=0,61) en op de zelfcontrole, ‘self efficacy’ (p=0,17). Daarentegen is er wel heterogeniteit vastgesteld voor studies die het effect van deze programma’s bestuderen op het aantal bezoeken aan spoedgevallendiensten (p=0,05) en het aantal door astma verstoorde nachten (p=0,004). De resultaten van de meta-analyse voor deze laatste uitkomst zijn overigens niet significant.

Deze meta-analyse, waarvan de volledige versie gepubliceerd is in de Cochrane Library (10), tracht aan te tonen dat kinderen met ernstiger astma meer voordeel hebben bij educatie dan kinderen met lichtere vormen. Van deze kinderen met ernstig astma zijn ook de perspectieven op volwassen leeftijd het somberst, zowel met betrekking tot het persisteren van het astma als voor de risico’s van werkloosheid. Het gevonden voordeel voor de longfunctie is statistisch significant, maar de klinische relevantie is nog niet duidelijk.

Alhoewel deze studie bijdraagt tot het aantonen van het belang van educatieve programma’s om de compliantie van de patiënt te verhogen, zijn er toch enkele beperkingen.

In alle studies die sociaal-economische factoren opnemen is de ernst van astma bij het kind sterk geassocieerd met armoede. Armoede beperkt de toegang tot de gezondheidszorg en de aankoop van geneesmiddelen (11). Deze meta-analyse bracht deze belangrijke factor echter niet in rekening, aangezien geen enkele studie daarover informatie gaf.

Welk soort programma?

De subgroepanalyses tonen aan dat groepsinterventies meer reductie geven van hospitalisaties en dat individuele interventies meer effect hebben op de morbiditeit. Geen van de geïncludeerde studies heeft de effectiviteit van de gebruikte programma’s vergeleken in functie van de eigen karakteristieken: de uitvoerder van de educatie (opvoed(st)er, dokter, apotheker), de evaluatie van de compliantie, de strategie van de gebruikte educatie (gedrag, spel, rollenspel, informatieve ondersteuning,…), het aantal aangesneden thema’s (preventie, behandeling). Geen enkele van de studies opgenomen in deze meta-analyse besteedde aandacht aan de vorming van de gezondheidsopvoeders. Op dit vlak verschillen de uitgevoerde interventies, net als voor de opvolging van de educatieve programma (12).

Voor welke leeftijd?

In de geïncludeerde studies gaat het om kinderen van twee tot achttien jaar samen met hun ouders. Alhoewel de resultaten aantonen dat programma’s voor zelfbehandeling van astma effectief zijn, wordt de factor leeftijd in deze meta-analyse niet uitgewerkt. Alle studies over compliantie voor de behandeling tonen aan dat het risico van het niet opvolgen van de behandeling in de adolescentie het grootst is. Het lijkt belangrijk om te weten of de compliantie bij adolescenten verbeterd kan worden door vroegtijdig educatieve programma’s voor zelfbehandeling van astma aan adolescenten aan te bieden.

Implicaties voor de praktijk

De auteurs bevelen aan om bij kinderen en adolescenten met astma, educatie op te nemen als vast onderdeel van de astmabehandeling. Uit de subgroepanalyse is gebleken dat educatieve programma’s effectiever zijn bij kinderen met ernstigere vormen van astma. Dit pleit ervoor om dit type van zorg toegankelijk te maken voor astmapatiënten met de meest ernstige vormen. Het is daarom onontbeerlijk om middelen ter beschikking te stellen om educatieve programma’s te ontwikkelen voor kinderen met astma.

Besluit

Deze meta-analyse besluit dat educatieve programma’s voor kinderen en adolescenten met astma effectief zijn. Men houdt echter geen rekening met de sociaal-economische context, de relatieve effectiviteit van de verschillende programma’s of de verschillen tussen kinderen en adolescenten met astma. Er kunnen daarom nog geen duidelijke besluiten voor de praktijk worden geformuleerd.

1. Anderson HR, Butland BK, Strachan DP. Trends in prevalence and severity of childhood asthma. BMJ 1994;308:1600-4.
2. Newacheck PW, Halfon, N. Prevalence and impact of disabling chronic conditions in childhood. Am J Public Health 1998;88:610-7.
3. Halfon N, Newacheck PW. Characterizing the social impact of asthma in children. p 23-47. In: Weiss KB, Buist AS, Sullivan SD. Asthma’s impact on society. The social and economic burden. Lung Biology in Health and Disease, Vol 13. New York: Marcel Dekker, 2000.
4. Smith DH, Malone DC, Lawson KA, et al. A national estimate of the economic costs of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:787-93.
5. Robertson CF. Long-term outcome of childhood asthma. Med J Aust 2002;177:S42-4.
6. WHO. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO, 2003.
7. Milgrom H. Non compliance and treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1051-7.
8. Leickly FE, Wade SL, Crain E, et al. Self-reported adherence, management behavior, and barriers to care after an emergency department visit by inner city children with asthma. Pediatrics 1998;101(5):e8.
9. Bauman LJ, Wright E, Leickly FE, et al. Relationship of adherence to pediatric asthma morbidity among inner-city children. Pediatrics 2002;110(1 Pt1):e6.
10. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, et al. Educational interventions for asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4.
11. Rona RJ. Asthma and poverty. Thorax 2000;55:239-44.
12. Lob-Corzilius T, Petermann F. Asthmaschulung- Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen. Beltz: Weinheim, 1997.