Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Virale wratten (verruca vulgaris) zijn veelvoorkomende, goedaardige en meestal zelflimiterende huidletsels die hoofdzakelijk voorkomen aan handen en voeten. De incidentie van patiënten die hiervoor een arts raadplegen wordt geschat op 25 tot 30 per 1 000 patiënten per jaar. De aandoening komt het meest voor bij adolescenten 1. De onderzoeksvraag van deze systematische review is de waarde van verschillende lokale behandelingen.

In Medline (1966 tot mei 2000), Embase (1980 tot augustus 2000) en Cochrane database (vanaf maart 1999) ging men op zoek naar RCT’s waarin verschillende lokale interventies voor wratten werden vergeleken. Ook de referenties werden manueel nagekeken.

Vijftig studies werden geselecteerd en een beperkt aantal werd in een meta-analyse gepoold (tabel 1) met als primaire uitkomst volledige verdwijning van de wratten. In vergelijking met placebo vond men een significant effect voor salicylzuur en dinitrochlorobenzeen. Cryotherapie was niet beter dan placebo. Er was geen significant verschil tussen salicylzuur en cryotherapie. Enkele studies met salicylzuur rapporteerden milde huidirritatie. Uit één studie bleek agressieve cryotherapie meer pijn en blaarvorming te veroorzaken dan zachte cryotherapie (OR 2,26; 95% BI 1,28-3,99). Drie studies vonden geen verschil in effect tussen een behandelingsinterval van twee, drie en vier weken en één studie toonde geen bijkomende winst wanneer de driewekelijkse cryotherapie langer dan drie maanden duurde. Behandeling met dinitrochlorobenzeen kon gepaard gaan met ernstige lokale inflammatie. De studies met intralesioneel bleomycine, interferon, fluorouracil, fotodynamische therapie en lasertherapie leverden onvolledige en tegenstrijdige gegevens op over effectiviteit en nevenwerkingen. De auteurs besluiten dat een lokale behandeling van wratten met salicylzuur goed onderbouwd is. Dit geldt in mindere mate voor behandeling met dinithrochlorobenzeen. Alle andere lokale behandelingen, inclusief cryotherapie, zijn onvoldoende onderbouwd.

Bespreking

De auteurs van deze systematische review beschrijven duidelijk hoe is gezocht naar RCT’s, die vervolgens individueel werden beoordeeld op methodologie (blindering van randomisatie en uitkomstmeting; intention- to-treat analyse), studiegrootte, uniformiteit van de studiegroepen en rapportering van de gegevens 2. Van de 50 studies zijn er volgens de auteurs 41 van lage, zeven van middelmatige en slechts twee van hoge kwaliteit. Deze studies zijn bovendien sterk heterogeen, maar bij het poolen van studies met dezelfde opzet houden de auteurs geen rekening met de heterogene patiëntenpopulaties. Zo poolde men RCT’s die zowel hand- als voetzoolwratten bij alle leeftijdsgroepen includeerden, met studies die systematisch voetzoolwratten en therapieresistente wratten excludeerden 3. Deze vaststelling, samen met de slechte kwaliteit van de studies zelf, noodzaken ons om de gepoolde resultaten voorzichtig te interpreteren 2,3. Daarbij werden slechts acht van de 50 geïncludeerde studies uitgevoerd op de eerste lijn, waardoor het merendeel van de resultaten minder relevant is voor de huisartspraktijk, zeker omdat sinds de jaren ‘80 in het ziekenhuis vooral therapieresistente wratten behandeld worden 3.

Werkt cryotherapie?

De meeste studies vergeleken verschillende behandelingswijzen van cryotherapie. Zo zag men met agressieve cryotherapie betere resultaten dan met zachte cryotherapie (tabel 1). De definities van agressieve cryotherapie varieerden van ‘tweemaal in plaats van éénmaal aanstippen met een in vloeibare stikstof gedipt wattenstokje’ tot ‘10 seconden lang contact met een cryogun’. Dit verschil tussen agressieve en zachte cryotherapie werd niet opgenomen in vergelijkend onderzoek tussen cryotherapie en placebo of salicylzuur.We weten dus niet of een gestandaardiseerde ‘agressievere’ vorm van cryotherapie bij een bepaalde patiëntenpopulatie meer succes biedt dan placebocrème, geen behandeling of behandeling met salicylzuur.Waar we wel zeker van zijn is dat cryotherapie in het algemeen pijn doet. Vooral bij kinderen kan dit schadelijk zijn voor de arts-patiëntrelatie. Vooraf aanbrengen van een verdovende crème zou hier een oplossing kunnen bieden, maar dit neemt de vaak invaliderende pijn na behandeling (vooral bij voetzoolwratten) niet weg.

Werkt salicylzuur?

 In Clinical Evidence berekende men een number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT van 4 (95% BI 3 tot 6) om met lokaal salicylzuur meer succes te boeken dan met placebo. De definitie van succes varieerde echter van ‘vrij van wratten’ tot ‘minder wratten’ tot ‘meer succes’ zonder duidelijke definitie 3. Daarnaast was de gebruikte dosis salicylzuur zeer heterogeen (variërend van 15% tot 60%) en werd het vaak gemengd met andere zuren, bijvoorbeeld melkzuur. Wat is nu de meest effectieve standaardformule? Zeker is wel dat een lokale behandeling met salicylzuur een veilige behandeling is. Dit is niet onbelangrijk aangezien wratten uiteindelijk goedaardige en meestal zelflimiterende letsels zijn, zoals ook blijkt uit het hoog percentage genezingen met placebo. In de zeventien placebogroepen van alle geïncludeerde studies was er immers gemiddeld 30% genezing na tien weken. De goede tolerantie en het feit dat een magistrale bereiding met salicylzuur niet duur is, maakt gebruik op de eerste lijn zeer geschikt. Nadeel zijn wel de lange therapieduur (enkele weken tot maanden) en de vaak ingewikkelde instructies die moeten worden gevolgd. Zo raadt men aan om dagelijks de huid tien minuten te laten weken, de dode huid te verwijderen alvorens het product aan te brengen 4. Clinical Evidence plaatst naast cryotherapie en lokaal salicylzuur ook lokaal dinitrochlorobenzeen op hetzelfde niveau van effect. Dinitrochlorobenzeenzalf kan magistraal bereid worden, is niet duur, maar wordt volgens de auteurs best voorbehouden aan specialistische centra omwille van de vaak ernstige nevenwerkingen. Over de effectiviteit van intralesioneel bleomycine bestaat geen evidentie. Er is evenmin duidelijkheid over de nevenwerkingen van deze dure tweedelijnsbehandelingen.

Belangenvermenging/financiering:

Deze systematische review werd gedeeltelijk gefinancierd door de ‘Norfolk Health Authority’. Er is geen belangenvermenging gemeld.

Besluit

Salicylzuur lijkt het meest aangewezen voor de lokale behandeling van virale wratten in de huisartspraktijk. De effectiviteit van lokaal aangebracht salicylzuur is goed onderbouwd en de nevenwerkingen zijn mild.

Literatuur

1. van de Lisdonk EH, van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.
2. Jüni P, Witschi A, Bloch R, Egger M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA 1999;282:1054-60.
3. Bigby M, Gibbs S, Harvey I, Sterling J. Non-genital warts. Clin Evid 2002;8:1731-44.
4. Stulberg DL, Hutchinson AG. Molluscum contagiosum and warts. Am Fam Physician 2003;67:1233-48.