Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Een recente meta-analyse die besproken is in Minerva, toonde aan dat voor patiënten zonder diabetes of nierfalen 140/90 mmHg de meest perfecte streefwaarde is voor bloeddrukbehandeling (door middel van een conventionele bloeddrukmeting) (1,2). Deze meta-analyse includeerde 7 RCT’s (n=22 089 met een gemiddelde follow-up van 3,8 jaar) en vond in een subgroepanalyse geen verschil in mortaliteit en morbiditeit met lagere versus standaard streefwaarden bij patiënten met diabetes en nierfalen.

Het nastreven van extra lage streefwaarden voor hypertensiebehandeling bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI) is uit den boze. De Kidney Disease: Improving Global Outcomes-richtlijn (2012) vermeldt een streefwaarde voor patiënten met CNI van <140/90 mmHG in het geval van micro-albuminurie en van <130/80 mmHg in het geval van macro-albuminurie (3).

Kovesdy et al. onderzochten in een retrospectieve cohortstudie het verband tussen mortaliteit en bloeddruk bij 651 749 mannelijke V.S. veteranen met CNI (4). De gemiddelde leeftijd bedroeg 73,8 jaar (SD 9,7), 87,8% waren blanke mannen en 43,4% van de veteranen had diabetes. De gemiddelde eGFR bedroeg 50,5 (SD 14,4) en de meeste patiënten (62,3%) bevonden zich in stadium IIIA. Minder dan 10% van de patiënten kreeg geen antihypertensivum. De onderzoekers beschikten over gegevens van 2005 tot 2012 met een mediane opvolgingsduur van 5,8 jaar. Deze cohortstudie onderzoekt de correlatie van alle mogelijke combinaties van systolische en diastolische bloeddruk met mortaliteit. De resultaten tonen een J-curve aan, zowel voor de SBD als voor de DBD. Een SBD tussen 130 en 159 mmHg in combinatie met een DBD tussen 70 en 89 mmHg blijkt het voordeligste te zijn. Een licht verhoogde SBD (tussen 140 en 159 mmHg) in combinatie met een DBD van 90 tot 99 mmHg (= graad 1 hypertensie) is zelfs beter dan een ‘ideale’ SBD (140 mmHg) en een DBD lager dan 70 mmHg. Deze bevindingen houden stand in subgroepanalyses met diabetici en met alle patiënten met CNI (alle stadia), maar niet bij jongere patiënten (<70 jaar, n=193 114) en bij patiënten die nooit antihypertensiva namen (n=55 235). Bij deze patiënten zijn prehypertensieve waarden (120-139/80-89 mmHg) gunstiger. Extreem hoge en extreem lage systolische en diastolische waarden blijken altijd het meest nadelig te zijn.

De recente aanbeveling ‘chronische nierinsufficiëntie’ van Domus Medica (5) vermeldt als streefwaarden voor behandeling van de bloeddruk 120-139/60-80 mmHg en distantieert zich wegens gebrek aan evidentie van de NICE-richtlijn (6) die in geval van associatie met diabetes of een proteïnurie van meer dan 30 mg/mmol, een streefbloeddruk vooropstelt van 120-129/60-80 mmHg. Volgens de aanbeveling van Domus Medica is er ook geen reden om af te wijken van de standaardbehandeling van hypertensie en vormt het gebruik van diuretica geen absolute contra-indicatie, maar moet in dit laatste geval de clinicus meer alert zijn voor een mogelijke verstoring van de kaliëmie en voor dehydratatie.

De wat minder recente Aanbeveling Hypertensie van Domus Medica (2009) (7) stelt als streefwaarde voor de behandeling van de bloeddruk bij patiënten met CNI een streefwaarde voor van 130/80 mmHg en in het geval van combinatie met proteïnurie 125/75 mmHg. De aanbeveling baseert zich hiervoor alleen op een juryrapport van de RIZIV-consensusvergadering in 2004 (8).

Uit het voorgaande blijkt dat de ideale streefwaarden van de bloeddrukbehandeling voor patiënten met CNI nog niet duidelijk zijn, maar dat men de vroeger vooropgestelde lage streefwaarden best verlaat en een onderscheid moet maken naargelang de ernst en de co-morbiditeit. Hiervoor is bijkomend onderzoek nodig. In afwachting lijkt het erop dat de normaalwaarden in het geval van CNI de normaalwaarden voor de algemene hypertensiepatiënt zullen benaderen (140/90 mmHg) en dat te hoge of te lage waarden nadelig zijn.

Besluit

Deze retrospectieve cohortstudie bevestigt het risico (verhoogde mortaliteit) van lagere bloeddrukwaarden bij 70-plussers met hypertensie en chronische nierinsufficiëntie. Bij chronische nierinsufficiëntie benaderen de streefwaarden het best de streefwaarden voor de algemene hypertensiepatiënt (140/90 mmHg).

Referenties

1. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 3.
2. De Cort P. Streefbloeddruk voor hypertensiebehandeling. Minerva 2010;9(2):22.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl.)2012;2:337-414.
4. Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, et al. Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Ann Intern Med 2013;159:233-42.
5. Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, et al. Chronische nierinsufficiëntie. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica, oktober 2012.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline, September 2008.
7. De Cort P, Christiaens T, Philips H, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Hypertensie (herziening). Huisarts Nu 2009;38340-1.
8. RIZIV. Doelmatige behandeling van gecompliceerde hypertensie. Juryrapport Consensusvergadering 2004.