Samenvatting

Achtergrond

In verschillende dubbelblinde RCT’s werd reeds aangetoond dat een korte behandeling van drie dagen met antibiotica voor een ongecompliceerde urineweginfectie bij premenopauzale vrouwen even effectief is als een behandeling van zeven dagen (1-3). Dergelijke dubbelblinde RCT’s werden bij oudere vrouwen nog niet uitgevoerd. In deze populatie worden urineweginfecties nog vaak met een langere kuur behandeld, maar een kortere kuur zou op gebied van therapietrouw en tolerantie voordeliger zijn.

Bestudeerde populatie

Op basis van de resultaten van urineonderzoek uitgevoerd in klinische laboratoria van alle ziekenhuizen in de stad Quebec (Canada), nodigde men zowel gehospitaliseerde als ambulante vrouwen van 65 jaar of ouder uit om deel te nemen aan de studie. Inclusiecriteria waren: een positieve urinecultuur (minstens 105 kolonievormende eenheden van één enkel uropathogeen in 1 ml urine) en aanwezigheid van minstens één van de volgende zes klachten: dysurie, frequent plassen, ‘urgency’, suprapubische pijn, branderige mictie en nieuw ontstane of verergerde urinaire incontinentie. Exclusiecriteria waren: pyelonefritis of septische shock, antibioticagebruik in de voorafgaande drie dagen (uitgezonderd met ciprofloxacine), berekende kreatinineklaring van minder dan 30 ml/min/1,73 m, overgevoeligheid aan fluoroquinolones, structurele of functionele afwijkingen van de urinewegen, belangrijke urinaire retentie, gebruik van een urinekatheter de afgelopen zes dagen, immunodeficiëntie en diabetes mellitus. Uiteindelijk werden 183 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 79 jaar opgenomen in de studie. Er waren 73 tot 81% ambulante patiënten en 25% van de patiënten had het afgelopen jaar een urineweginfectie doorgemaakt.

Onderzoeksopzet

In deze dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT werden de deelneemsters toegewezen aan twee behandelgroepen: ciprofloxacine per os tweemaal 250 mg per dag gedurende drie dagen, gevolgd door vier dagen placebo (n=93) versus ciprofloxacine tweemaal 250 mg per dag gedurende zeven dagen (n=90). Urineonderzoek en navraag naar symptomen werden herhaald op dag vijf en dag negen en na zes weken.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaten waren bacteriële eradicatie twee dagen na het beëindigen van de behandeling en de kans op herval of een nieuwe infectie zes weken na het beëindigen van de behandeling. Bacteriële eradicatie werd gedefinieerd als het verdwijnen van het initieel pathogeen, een nieuwe infectie als de aanwezigheid van significante bacteriurie veroorzaakt door een ander pathogeen en herval als heroptreden van significante bacteriurie met hetzelfde pathogeen. Secundaire uitkomst was klinische verbetering twee dagen na beëindiging van de behandeling. De analyse werd uitgevoerd volgens intention-to-treat.

Resultaten

Twee dagen na behandeling bedroeg de bacteriële eradicatie 98% in de 3-dagengroep en 93% in de 7- dagengroep (p=0,16). Zes weken na behandeling had 14% van de patiënten in de 3-dagen groep een nieuwe infectie versus 18% in de 7-dagen groep (p=0,54) en waren respectievelijk 15% en 13% van de vrouwen hervallen (p=0,83). Twee dagen na het beëindigen van de behandeling verbeterden of verdwenen één of meer symptomen bij 98% van de vrouwen in de 3- dagen groep en 92% in de 7-dagen groep (p=0,15). Het gemiddelde aantal ongewenste effecten lag lager in de 3-dagen groep zowel na vijf als na negen dagen. In de 3-dagen groep zag men minder sufheid en verlies van eetlust op dag vijf en dag negen en minder nausea en braken op dag negen.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat als behandeling van een symptomatische urineweginfectie bij oudere vrouwen een antibioticakuur van drie dagen niet minder effectief is dan een kuur van zeven dagen en dat een kortere kuur beter wordt verdragen.

Financiering

‘Fonds de la recherche en santé du Québec’. Eén van de auteurs kreeg een beurs van de Université Laval.

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Deze RCT is degelijk opgezet, maar methodologisch zijn er toch enkele bedenkingen te maken. Het schoentje knelt het meest bij de rekrutering van patiënten, die startte vanuit een aantal microbiologische laboratoria waar men dagelijks urineculturen opspoort passende bij een ongecompliceerde urineweginfectie. De stalen waren niet afkomstig uit de huisartspraktijk, maar wel uit ‘hospital acute care clinics’ en ambulante klinieken, waar al dan niet huisartsen werken. De patiënten werden dan via hun behandelende arts opgespoord en gevraagd deel te nemen aan de studie. Er moeten dus al minstens twee dagen verstreken zijn tussen de staalafname en de randomisatie. Men kan zich afvragen of men via deze manier van rekruteren aan een representatief staal patiënten met ongecompliceerde urineweginfectie geraakt. Ook weten we niet of het in Canada gangbaar is om bij vermoeden van ongecompliceerde urineweginfectie bij oudere vrouwen systematisch een urinecultuur aan te vragen. De kans dat hier een ‘gecompliceerdere’ populatie werd geselecteerd is dus groot. Dat desondanks drie dagen behandeling even goed scoort als zeven dagen is eerder geruststellend. De auteurs vonden geen verschil tussen de twee groepen met betrekking tot klinische verbetering (secundaire uitkomstmaat). Succes werd hier gedefinieerd als het verbeteren of verdwijnen van één of meerdere symptomen. Hier waren ook nog andere en meer geschikte parameters ter vergelijking mogelijk geweest, zoals het inschatten van het algemene ziektegevoel op een visueel analoge schaal of de remissie van alle symptomen. De auteurs merken zelf op dat exclusie van vrouwen met belangrijke comorbiditeit en vrouwen die in verpleeginstellingen verblijven, de resultaten ook minder representatief maakt voor de hele bejaarde vrouwelijke bevolking.

Bij de intention-to-treat analyse maken de auteurs een merkwaardige bewerking: de uitval in de 3-dagen groep beschouwen ze als therapiefalen, de uitval in de 7-dagen groep wordt als therapeutisch succes geïnterpreteerd. Deze analyse impliceert een nadeel voor de 3-dagen groep.

Belang van de studie

Deze studie heeft een interessante onderzoeksvraag, aangezien studies over de optimale behandelingsduur van ongecompliceerde urineweginfecties meestal alleen jongere vrouwen includeren. Jammer genoeg heeft men hier als primaire uitkomst microbiologische eindpunten genomen, namelijk bacteriële eradicatie, nieuwe infectie en herval. Dit werd misschien ingegeven door de stelling van de auteurs dat ongecompliceerde urineweginfecties bij een oudere vrouwelijke populatie gepaard gaan met een belangrijke morbiditeit. Het lijkt dan inderdaad belangrijker om een microbiële dan een symptomatische genezing na te streven. Voor deze stelling bestaat bij vrouwen zonder comorbiditeit echter weinig bewijs. In de huisartspraktijk zou het ons voornamelijk interesseren of er goede symptoomcontrole is. Men koos voor ciprofloxacine als antibioticum. De auteurs verdedigen deze keuze door zich te beroepen op de bewezen effectiviteit van dit antibioticum bij urineweginfecties en de lage graad van bacteriële resistentie. In België is dit echter geen eerstekeuzeantibioticum voor ongecompliceerde cystitis (4). Dit maakt de resultaten van deze studie voor Belgische artsen minder relevant.

Besluit

Deze studie toont aan dat bij een geselecteerde populatie van oudere vrouwen met een ongecompliceerde urineweginfectie, een behandeling met ciprofloxacine (tweemaal 250 mg/dag) gedurende drie of zeven dagen even effectief is met betrekking tot microbiologische en klinische uitkomsten. Om een uitspraak te kunnen doen over deze resultaten bij een ongeselecteerde populatie in de eerste lijn lijkt verder onderzoek met een eerstekeuzeantibioticum aangewezen.

1. Trienekens TA, Stobberingh EE, Winkens RA, Houben AW. Different lengths of treatment with cotrimoxazole for acute uncomplicated urinary tract infections in women. BMJ 1989;299:1319-22.
2. Trienekens TA, London NH, Houben AW, et al. Treating acute urinary tract infections. An RCT of 3-day versus 7-day norfloxacin. Can Fam Physician 1993;39:514-8.
3. The Inter-Nordic Urinary Tract Infec-tion Study Group. Double-blind comparison of 3-day versus 7-day treatment with norfloxacin in symptomatic urinary tract infections. Scand J Infect Dis 1988;20:619-24.
4. Christiaens T, Callewaert L, De Sutter A, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: cystitis bij de vrouw. Huisarts Nu 2000;29:281-97.