Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Dit prospectief populatieonderzoek en onderdeel van de Framingham-studie zoekt naar het verband tussen ‘hoog normale bloeddruk’ en het risico op cardiovasculaire complicaties binnen een periode van tien jaar in een bevolking van 35 tot 65-jarigen (n=6859). Onder ‘hoog normale’ bloeddruk wordt een systolische bloeddruk verstaan van 130 tot 139 mm Hg en/ of een diastolische bloeddruk van 85 tot 89 mm Hg. Reeds vanaf de start van de studieperiode blijken de deelnemers met hoog normale bloeddruk tevens significant ouder en zwaarder te zijn en is hun serumcholesterolspiegel eveneens hoger dan de controlegroep met optimale bloeddruk. Voor de analyse van de resultaten wordt daarom voor deze variabelen gecorrigeerd. Dan nog blijken de geïncludeerde mannen en vrouwen met hoog normale bloeddruk tweemaal zoveel kans te hebben om een cardiovasculaire complicatie te krijgen dan personen met een optimale bloeddruk. Indien de bloeddruk door behandeling zou worden geoptimaliseerd, betekent dit een reductie van 10% tot 30% van het relatief risico op hart- en vaatziekten binnen de tien jaar; number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT van 24 tot 102 voor 65-plussers en van 73 tot 429 voor 35-plussers.

Bespreking

Bij vergelijking van de in Europa leidinggevende WHO/ISH-richtlijnen 1 en de Amerikaanse tegenhanger voor het beleid van hypertensie, de JNV-VI 2, valt op dat deze laatste van oudsher iets sneller medicamenteuze behandeling adviseert in geval van ‘hoog normale bloeddruk’. De WHO/ISH maakt enkel gewag van niet-medicamenteuze benadering en van nauwkeurige opvolging van deze populatie, omdat er tot op dit ogenblik onvoldoende harde wetenschappelijke feiten bestonden die kunnen verantwoorden dat een grote bevolkingsgroep wordt gestigmatiseerd als risicodragend op basis van een ‘hoog normale bloeddruk’. Zal in het licht van deze publicatie dit standpunt moeten worden gewijzigd? Waarschijnlijk niet en dit niet alleen omdat de West-Amerikaanse Framingham-gegevens niet volledig naar de Belgische situatie kunnen worden geëxtrapoleerd, maar vooral om meer fundamentele bedenkingen.

Ten eerste is het behandelen van een bloeddrukgetal alleen niet langer aan de orde. Het globale risicoprofiel van de patiënt moet worden ingeschat en enkel op basis hiervan kan een beleid worden uitgestippeld. Jammer genoeg gebeurt dit (nog) niet in moderne epidemiologische cohortonderzoek worden personen die al dan niet blootgesteld zijn aan een risicofactor (zoals een schadelijke stof of een leefstijlfactor) gedurende lange tijd (meestal jaren) opgevolgd. De onderzochte populatie moet bij aanvang vrij zijn van de te onderzoeken uitkomst, zodat op deze wijze de incidentie van de uitkomst in de groep met blootstelling en de groep zonder blootstelling kan worden berekend. In een retrospectief cohortonderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of uitkomst (‘cases’). De kenmerken en eerder vastgelegde informatie over vroegere blootstelling aan een mogelijke risicofactor(en) wordt vergeleken met deze van personen zonder de betreffende ziekte of uitkomst (‘controls’). Dit wordt ook wel een case-control onderzoek genoemd.">cohortstudies zoals deze. Er wordt enkel gecorrigeerd voor bijkomende risicofactoren. Dit geeft echter een té vaag en onvolledig beeld van het individuele risico. Welke patiënt en welke specifieke risicofactoren beïnvloeden de kans op het krijgen van een ziekte? In deze onderzoekspopulatie daalt de NNT aanzienlijk met toenemende leeftijd en zal deze waarschijnlijk nog dalen als men de individuele risicofactoren in de berekeningen zou betrekken. Dit onderzoek laat echter deze berekeningen nog niet toe en kan dus enkel globale uitspraken doen. Een review van hypothese te testen. In een placebogecontroleerde RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend.">RCT’s over de behandeling van arteriële hypertensie is in dit kader interessant. Hierin heeft men aangetoond dat roken, arteriële bloeddruk en leeftijd belangrijke risicofactoren zijn voor cardiovasculaire mortaliteit, belangrijker nog dan bijvoorbeeld de waarde van het totale serumcholesterol 3.

Ten tweede en misschien nog belangrijker is dat een eventuele voorspelling van de reductie van het risico door een (medicamenteuze) behandeling louter speculatief is. In dit prospectief beschrijvend bevolkingsonderzoek is geen sprake van een interventie en kan men dus hierover ook geen enkele wetenschappelijke uitspraak doen. Dubbelblinde gerandomiseerde klinische studie test de werkzaamheid en veiligheid van een interventie of een geneesmiddel. Een interventiestudie is een experimenteel onderzoek waarbij men het effect van een experimentele interventie (bijvoorbeeld medicatie) onderzoekt. Een (randomised) controlled trial is een voorbeeld van een interventiestudie.">interventiestudies zijn nodig om te bepalen of dit risico wel degelijk omkeerbaar is en met welke meerwaarde.

Het is merkwaardig dat in deze cohort de vrouwen met ‘hoog normale’ bloeddruk een grotere cumulatieve kans vertonen op cardiovasculaire complicaties dan mannen, waarschijnlijk door de exponentiële toename van het risico boven de leeftijd van 63 jaar. Hiervoor is geen verklaring.

Belangenvermenging/financiering

De Framingham-studie werd gefinancierd door de 'National Health, Heart, Lung, and Blood Institute' (VS). Geen belangenvermenging vermeld.

Besluit

Patiënten met ‘hoog normale’ bloeddrukwaarden (systolisch 130-139 mm Hg en diastolisch 85-89 mm Hg) moeten nauwkeurig worden opgevolgd. De huisarts kan alvast starten met een niet-medicamenteuze correctie van alle risicofactoren op hart- en vaatziekten.

Literatuur

1. World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999,17:151-83.
2. JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH publication 1997;98:40-80.
3. POCOCK S, MCCORMACK V, GUEFFIER F, et al. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials. BMJ 2001;323:75-81.