La recherche de «l’ultime vérité» dans le raisonnement et la pratique cliniques a reçu force vent dans les voiles dans les années 90 lors de la mise à la mer de la «médecine basée sur les preuves» (EBM) 1. Les attentes du patient et l’expérience comme l’expertise du médecin sont évaluées à la lumière de l’acquis scientifique, dans ce cas, les RCTs correctement réalisées et leurs méta-analyses. Les «autority based statements» ne répondant pas à ces conditions ont été renversées de leur socle. En plus du raisonnement physiopathologique du médecin, les résultats d’études d’intervention, randomisées, en double aveugle, ont pris de l’importance. Le nombre de RCTs de meilleure qualité ne cesse de croître. La quantité d’informations scientifiques de bonne qualité n’a jamais été aussi importante. Il semble également acquis que, en permanence confrontés avec la demande de preuves, les médecins ont appris à porter un regard critique sur leur propre pratique et que le contrôle de la qualité est devenu une réalité.

Nous constatons, après cette décade de «médecine basée sur les preuves» que de plus nombreux commentateurs 2-5 tentent de définir un équilibre, comme le propose également le Centre Belge d’Evidence-based Medicine (CEBAM) 4. L’EBM conduit-elle à une médecine basée sur des recettes de cuisine ou à une limitation de la liberté thérapeutique? Les études cliniques randomisées sont-elles l’unique source de meilleure preuve? L’EBM prend-elle la perspective du patient individuel en compte? La médecine n’était-elle pas précédemment basée sur la science? Quelle est la preuve que la démarche EBM est efficace et permet de meilleurs soins? Les auteurs concluent que le chemin est encore long pour pouvoir répondre à toutes les questions cliniques grâce à la méthode de recherche la plus adéquate, mais que, entre-temps, l’EBM est «une des flèches dans le carquois du soignant qui vise une administration de soins optimaux». De Maeseneer et coll. soulignent le même champ de tensions 5. Le médecin généraliste estime être, à ce jour, trop peu aidé par les preuves scientifiques, entre autres parce que les sujets des études concernent trop peu les questions de la médecine générale. L’efficacité de l’application des preuves scientifiques disponibles est également problématique en raison des variables «contextuelles». Enfin, la politique de santé d’un pays détermine l’attribution des moyens financiers, et donc également l’application possible ou non des preuves scientifiques.

Le médecin ne reste pas, individuellement, insensible à ces discussions. Il est quotidiennement confronté à ces limites. La médecine est, pour lui, bien plus qu’une «preuve scientifique». Soigner c’est d’abord «écouter empathiquement», comprendre les «besoins du patient», ce que nous pouvons appeler «la recherche des preuves personnelles», une subjectivité fort éloignée de la signification statistique et de la pertinence clinique. Tous ces éléments concernent la «compétence thérapeutique» (aptitude à communiquer, empathie, sagesse de vie, conscience du mode de fonctionnement personnel…), qui est tout aussi essentielle et est complémentaire aux apports de l’EBM.

De nombreuses critiques visant l’EBM ne sont, pour cette raison, pas fondamentales mais plutôt naïves, parce qu’elles ne tiennent pas compte de la thèse selon laquelle la médecine n’est pas que la science. Sackett, le fondateur de l’EBM, énonçait déjà cette mise en garde 1. Il affirmait la nécessité de confronter la question spécifique du patient à l’expertise du médecin et aux preuves disponibles. Nous ferions probablement mieux de parler de «Evidence-Based Practice» (EBP), citant ainsi dans le même temps pratique et résultats des études scientifiques. Nous ne sommes qu’aux prémices de la recherche de «l’ultime vérité» en médecine et l’EBP n’en est qu’à ses balbutiements. L’amélioration permanente de la qualité vient de débuter, rassemblant les preuves concernant la prise en charge de vagues plaintes et symptômes en première ligne de soins, mettant sur pied des études scientifiques indépendantes et une information elle aussi indépendante, revalorisant la recherche non expérimentale. La mission de Minerva est plus large que l’analyse critique des publications scientifiques. Minerva s’interroge aussi sur l’applicabilité clinique et sur ses limites, en tenant compte de l’organisation des soins de santé en Belgique.

P. De Cort

Références

1. Sackett DL, Richardson W, Rosenberg W. Haynes R. Evidence-based Medicine. London: Churchill Livingstone, 1997.
2. Ho VKY, van der Steen WJ. Tussen geneeskunde en geneeskunst: de waarde van evidence voor de praktijk. Huisarts Wet 2005;48:337-40.
3. Chevalier P. EBM, mythes et réalités. Louvain Médical 2004;123:S266-73.
4. Hannes K, Aertgeerts B, Schepers R et al. Evidence-based medicine: een bespreking van de meest voorkomende kritiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1983-8.
5. De Maeseneer J, van Driel M, Green L, van Weel C. De nood aan medische, contextuele en beleidsgebonden evidentie. Huisarts Nu 2005;34(5):263-9.