Résumé

Contexte

Le glaucome à angle ouvert est, dans les pays industrialisés, la cause la plus fréquente de l’apparition d’une cécité. Des traitements visant à diminuer la pression intra-oculaire sont largement utilisés pour prévenir et traiter le glaucome, aussi bien médicamenteux que chirurgicaux. Les preuves de l’efficacité de ces différents traitements manquent parfois ou sont contradictoires. Aucune méta-analyse sur ce sujet n’avait été faite au cours des dix dernières années malgré l’utilisation de nouveaux traitements.

Méthode

Synthèse méthodique et méta-analyse.

Sources consultées

Les auteurs ont consulté les bases de données Medline (de 1966 à 2004), Embase (de 1974 à 2004) et la Cochrane Library (2004). Des recherches complémentaires ont été faites dans des guidelines, des rapports de Health Technology Assessment, Science Index Citation et auprès d’experts.

Etudes sélectionnées

Les études randomisées, contrôlées, évaluant les traitements médicaux et chirurgicaux, contrôlés versus absence de traitement, basées sur des critères de jugement appropriés et sur une durée d’au moins un an. Les études ne mentionnant que la réduction de la pression intra-oculaire sont exclues. Aucune restriction de langue n’est faite.

Population étudiée

Cinq études (n=2326) concernant le traitement d’une hypertension intra-oculaire par collyre et deux études (n=400) concernant le traitement d’un glaucome manifeste par collyre ou intervention chirurgicale ont été incluses dans deux méta-analyses respectives. L’âge de la population concernée n’est pas mentionné.

Mesure des résultats

Les études sélectionnées doivent mentionner des critères de jugement cliniques forts tels que déficit du champ visuel lié au glaucome ou modifications du disque optique liées au glaucome.

Résultats

La méta-analyse des études concernant l’hypertension intra-oculaire (traitement médicamenteux uniquement) montre une efficacité préventive significative d’une réduction de la pression intra-oculaire par un traitement médical (collyre) sur la progression du glaucome: hazard ratio (HR) 0,56; IC à 95% de 0,39 à 0,81; p= 0,01; NST 12 (IC à 95% 9-29). La méta-analyse des résultats des études concernant un glaucome manifeste (traitement médical et/ou chirurgical) montre un report significatif de l’apparition d’une détérioration du champ visuel: HR 0,65; IC à 95% de 0,49 à 0,87; p=0,003; NST 7 (IC à 95% 4-20). L’analyse en sous-groupes montre une efficacité plus importante en cas de pression plus élevée et un effet réduit en cas de glaucome à pression normale (résultat non significatif).

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent à l’efficacité des traitements diminuant la pression intra-oculaire chez les personnes présentant une hypertension intra-oculaire ou un glaucome manifeste, en termes de réduction du risque d’amputation du champ visuel à long terme.

Financement

Aucun.

Conflits d'intérêt

Aucun n'est déclaré.

Discussion

Le glaucome est une neuropathie optique progressive, lente, caractérisée par la mort des cellules ganglionnaires de la rétine et de leurs axones ou fibres visuelles avec un aspect spécifique de la papille (ou disque optique) et une perte du champ visuel 1. Le glaucome atteint 70 à 90 millions de personnes de par le monde, dont 10% deviennent aveugles des deux yeux 2. Cette affection touche 3,5% des européens de plus de 70 ans.

Considérations sur la méthodologie

Cette synthèse méthodique, avec méta-analyses, est d’une haute qualité méthodologique: pas de restriction de langue dans la recherche, plusieurs banques de données consultées, critères de sélection stricts sur des critères de jugement cliniques «forts», évaluation de la validité méthodologique des différentes études par deux chercheurs, indépendamment l’un de l’autre et sur une grille de score très précise. Les auteurs ont également repris, dans les différentes études, uniquement les résultats basés sur des critères stricts prédéfinis et communs pour toutes les études. L’hétérogénéité des différentes études est analysée et les tests statistiques appropriés (modèles d’effet fixe ou aléatoire) ont été utilisés pour des analyses de sensibilité en sous-groupes préalablement définis: glaucome à pression normale ou élevée.

Les auteurs mentionnent eux-mêmes quelques limites pour leur étude. Un biais de publication ne peut être exclu mais est difficilement évaluable, un funnel plot pour cinq études étant peu significatif. L’étude incluse comportant la population la plus importante concerne des sujets présentant une pression intra-oculaire d’au moins 24 mmHg. La suppression de cette étude dans une méta-analyse rend les résultats statistiquement non significatifs. Quatre des cinq recherches incluses ont des taux de sortie d’études importants (>20%) ce qui peut influencer l’ampleur de l’effet observé.

Efficacité

En cas de pression intra-oculaire élevée, pour les raisons énumérées plus haut, les résultats de cette méta-analyse ne sont donc pas transposables pour les personnes présentant une pression intra-oculaire située entre 21 et 24 mmHg.

Dans les études incluses, les collyres utilisés comportaient du timolol (0,25 à 0,5%) du bétaxolol ou «différentes médications» disponibles sur le marché avant novembre 2001 3, soit en majorité des bêta-bloquants, et, en fin d’étude, 40% d’analogues des prostaglandines et 20% d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique.

De nouveaux médicaments sont proposés et utilisés actuellement dans cette indication: les analogues des prostaglandines et de la prostamide (bimatoprost, travoprost, latanoprost) ainsi que les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (brinzolamide, dorzolamide). Pour ces produits nous ne disposons pas de RCT montrant une efficacité sur le report de l’apparition d’une détérioration du champ visuel ou d’altération du disque optique. Il semble donc non justifié de considérer ces produits comme un premier choix, au même titre que des médicaments plus anciens mais présentant des preuves plus solides, comme le fait cependant un récent guide de pratique européen 4.

En cas de glaucome avéré, cette méta-analyse ne peut montrer de bénéfice d’un traitement en cas de pression intra-oculaire normale. Les traitements évalués dans les deux études sont soit médicaux, soit chirurgicaux, soit une association des deux. Le nombre trop peu élevé de patients ne permet pas de faire des analyses en sous-groupes avec résultats significatifs. Les facteurs prédictifs de l’évolution d’un glaucome demeurent encore inconnus 5 et l’identification de sous-groupes à risque permettrait de mieux cibler le traitement. Certains patients avec des chiffres de pression intra-oculaire limites ou avec certaines caractéristiques génétiques pourraient ainsi être dispensés d’un traitement immédiat.

Effets indésirables

Cette synthèse méthodique n’a pas comporté de recherche concernant les effets indésirables des traitements médicamenteux et chirurgicaux envisagés. Des complications locales (hyperhémie conjonctivale, allongement des cils, iritis, modifications de la couleur de l’iris) ou générales (aggravation d’un asthme, troubles cardiovasculaires (HTA, angor, tachycardie, bradycardie)) sont cependant signalées pour plusieurs de ces médicaments 6. Dans l’étude de Kass 3, il n’y a pas de différence significative entre les groupes traités par médicament et le groupe contrôle pour les effets indésirables renseignés. La survenue d’une cataracte est une complication possible des interventions chirurgicales 6.

Conclusion

Cette méta-analyse rigoureuse montre l’intérêt d’un traitement, par collyre contenant un bêta-bloquant, d’une hypertension intra-oculaire d’au moins 24 mmHg dans la prévention de l’apparition d’un glaucome. Les produits les plus récents (analogues des prostaglandines et de la prostamide, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique) n’ont pas (encore) apporté une telle preuve.

Références

1. Detry-Morel M. Les glaucomes et leur traitement. Louvain Médical 2003;122:S92-7.
2. Goldberg I. Drugs for glaucoma. Aust Prescr 2002;25:142-6.
3. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-13.
4. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. IInd Edition 2003. http://www.eugs.org/
5. Leske MC, Heijl A, Hussein M et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003;121:48-56.
6. Traitement du glaucome à angle ouvert. Rev Prescrire 2004;23:450-4.

Noms de marque

Bétaxolol: Betoptic®

Timolol: Nyolol®, Timabak®, Timolol®, Timoptol®, Timoptolgel®, Timo-pos®