L’étude randomisée contrôlée (RCT) était considérée, il y a une décennie, comme le morceau de roi de la recherche scientifique et, en fonction de ce choix, une hiérarchie des niveaux de preuve et des différents types d’études scientifiques a été déterminée 1,2. Simultanément, des oeillères médicales se sont mises en place pour se protéger des questions complexes. L’efficacité du traitement était le noyau de la pensée evidence based et seules les RCTs et méta-analyses pouvaient y apporter des réponses. Aucune preuve disponible: telle était la réponse à une question clinique non explorée dans les RCTs.

James Thomas et coll. 3 ont publié un exemple, issu des soins de santé, d’intégration d’études qualitatives dans une synthèse méthodique d’études quantitatives. L’exemple par eux choisi concerne la question de la façon de promouvoir une alimentation saine chez des enfants. C’est un bon exemple de question complexe: incluses dans la question générale, des sous-questions sur l’efficacité des interventions, sur les obstacles et sur les facteurs favorisants mais aussi sur les conceptions des enfants et de leurs parents sur une alimentation saine. Une réponse à une telle question complexe ne peut être donnée que par une étude adéquate pour explorer un aspect précis du problème et à condition qu’une synthèse en soit ensuite faite. Chaque sous-question doit ainsi trouver une réponse dans l’étude la mieux adaptée pour y répondre. L’intégration de différents types d’études et de différents types de données est un défi et trace de nouvelles possibilités.

A l’avenir, les médecins devront être plus attentifs aux questions complexes. Ce type de question est d’ailleurs celui qui est formulé par les autorités qui demandent des réponses pour orienter leurs décisions. Un exemple de question complexe: «Comment diminuer le nombre d’accidents vasculaires chez des sujets diabétiques de type 2?».

Pour répondre à cette question, il ne suffit pas de chercher des données sur l’efficacité de médica-ments. Il faut également explorer la compliance thérapeutique et l’implantation des guides de pratique. Il est donc utile de se faire une idée de ce que les personnes diabétiques vivent comme obstacles quotidiens dans leur vie à cause de leur maladie. En plus de techniques d’études quantitatives, des procédés qualitatifs sont nécessaires pour répondre à cet éventail de questions. Soigner est une entreprise complexe et entraîne donc des questions complexes, sans toujours d’efficacité apparaissant au premier plan.

Comme, dans la précédente décennie, le besoin se faisait pressant de sommer des études quantitatives, à l’heure actuelle la nécessité croît de rassembler des études qualitatives dans des synthèses méthodiques, avec ou sans métaanalyse 4. Il est, de plus, nécessaire d’intégrer des études qualitatives dans des synthèses méthodiques d’études cliniques 5,6. En effet, à côté de l’efficacité des interventions, qui fait le sujet de synthèses méthodiques d’études cliniques, une place est également reconnue pour les soins et pour les questions complexes les concernant, précédemment explorées dans une perspective qualitative6.Formuler une réponse à des questions complexes est un défi pour la première ligne qui vit au coeur de la complexité et montre sa plus-value par sa pensée contextuelle 7. Les conditions de réussite de toute cette entreprise reposent sur des études multidisciplinaires et associant plusieurs méthodes 8. La réponse à la question posée dans le titre du présent éditorial est que «l’evidence-based medicine limitée aux RCTs» ne peut fournir une réponse à des questions complexes.Pour répondre à celles-ci, une autre «evidence base» est nécessaire, donnant une réponse aux questions pour lesquelles les RCTs ne sont pas adéquates, celle des études qualitatives et d’évaluation. La grande maison de l’evidencebased medicine du futur comporte plus d’une pièce.

E. Vermeire

Références

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, New York, 1997.
2. Silagy C, Haines A. Evidence based practice in primary care. BMJ Books, London, 1998.
3. Thomas J, Sutcliffe K, Brunton G, Kavanagh J. Integrating qualitative research with trials in systematic reviews. BMJ 2004;328:1010-1.
4. Campbell R, Pound P, Pope C et al. Evaluating meta-ethnography: a synthesis of qualitative research on lay experiences of diabetes and diabetes care. Soc Sci Med 2003;56:671-84.
5. Dixon-Woods M, Fitzpatrick R, Roberts K. Including qualitative research in systematic reviews: opportunities and problems. J Eval Clin Pract 2001;7:125-33.
6. Popay J, Williams G. Qualitative research in evidence-based health care. J Royal Soc Med 1998;91(Suppl 35):32-7.
7. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van Weel C. The need for research in primary care. Lancet 2003;362: 1314-9.
8. Harden A, Thomas J. Methodological issues in combining diverse study types in systematic reviews. Int J Soc Res 2004 (in press).