Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons déjà présenté et analysé de nombreuses études concernant les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NAOs) dans la revue Minerva. Une synthèse de toutes ces analyses et de leurs conclusions se trouvent sur le site web de Minerva dans la rubrique « thématique ». Nous avons, entre autres, souligné les incertitudes concernant leur sécurité (1,2).

Dans plusieurs études concernant ces NAOs, nous avons souligné leurs effets indésirables, entre autres l’augmentation de risque de saignements gastro-intestinaux qui est liée à leur utilisation.

Holster et coll. ont publié  en 2013 une synthèse méthodique avec méta-analyse (3) de bonne qualité sur ce sujet. Ces auteurs ont réalisé une recherche exhaustive (jusqu’en juillet 2012) qui leur a permis d’inclure 42 RCTs (151 578 patients) comparant NAOs versus soins de référence. Huit études concernent la FA (7 versus warfarine), 21 la prévention post chirurgie orthopédique majeure (19 avec comparaison versus HBPM), 7 la TVP/EP (6 avec comparaison versus HBPM puis AVK), 5 le syndrome coronarien aigu (avec comparaison versus placebo) et 2 chez des patients avec une pathologie médicale aiguë et une mobilité réduite.

Pour le critère primaire, risque de saignement gastrointestinal (épisode d’hématémèse visualisée, melaena, saignement rectal spontané et significatif ou hémorragie à l’endoscopie), le risque est augmenté pour le NAO dans 4 études sur les 17 mentionnant spécifiquement ces événements (dont 2 dans le SCA et 2 pour la TVP/EP) : OR sommé des 17 études de 1,45 (IC à 95 % de 1,07 à 1,97 ; I² de 61 %), avec un NNN global de 500 (avec IC à 95 % de -10 000 à 200). Cette augmentation de risque concerne le dabigatran (NNN 83  avec IC à 95 % de 59 à 143) et le rivaroxaban mais pas l’apixaban ni l’édoxaban.

En considérant uniquement le risque de saignement cliniquement pertinent, l’OR sommé est, versus soins de référence, de 1,16 avec IC à 95 % de 1,00 à 1,34, avec hétérogénéité importante (I² de 83 %). En excluant les études versus placebo, la différence devient non significative : OR de 0,98 avec IC à 95 % de 0,88 à 1,10.

Rappelons que dans toutes ces études les patients ont été soigneusement sélectionnés, avec un risque faible de saignement, ce qui n’est pas le cas dans la pratique quotidienne.

Soulignons aussi que dans cette méta-analyse le risque de saignement cliniquement pertinent est plus important dans les études concernant le syndrome coronarien aigu, études dans lesquelles le NAO est associé à 1 ou 2 antiagrégant(s) plaquettaire(s). La méta-analyse de Oldgren (4) montre que versus aspirine seule, l’ajout d’un NAO augmente le risque de saignement (HR de 1,79 avec IC à 95 % de 1,54 à 2,09) et que versus aspirine + clopidogrel, l’ajout d’un NAO à cette association double le risque de saignement (HR de 2,34 avec IC à 95 % de 2,06 à 2,66).

Dans la pratique, l’association d’un NAO à un ou plusieurs antiagrégant(s) plaquettaire(s) augmentera le risque de saignement.

Conclusion

Cette méta-analyse des études concernant le risque de saignement gastrointestinal lors de la prise d’un Nouvel Anticoagulant Oral (NAO) dans une des indications reconnues, montre, pour une population à faible risque de saignement, un risque globalement accru pour les NAOs versus comparateurs, mais modulé selon l’indication de prescription et selon le médicament précis.

Références

1. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012;110:453-60.
2. Chevalier P. Apixaban, dabigatran et rivaroxaban en cas de fibrillation auriculaire : méta-analyse favorable ? MinervaF 2012;11(7):84-5.
3. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding - a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013;145:105-12.
4. Oldgren J, Wallentin L, John H. Alexander JH, et al. New oral anticoagulants in addition to single or dual antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2013;34:1670-80.

Voir les références dans le dossier thématique « Anticoagulation : nouveaux médicaments » sur le site web de Minerva