Samenvatting

In twee eerder uitgevoerde RCT’s vond men bij behandelde diabetespatiënten een 50% betere vijfjaarsoverleving na coronaire overbruggingschirurgie (CABG) dan na transluminale angioplastie (PTCA) 1,2 . Dit verschil werd niet opgemerkt bij niet-diabeten. Ook andere bevindingen gaven de aanzet tot dit onderzoek, met name dat CABG in het algemeen betere resultaten geeft dan conservatieve medicamenteuze therapie na acuut myocardinfarct (AMI) en de vaststelling dat de mortaliteit na AMI in belangrijke mate hoger ligt bij diabetespatiënten. De hoofdonderzoeksvraag van deze studie was of bij diabeten met een coronaire meertaksziekte in vergelijking met niet-diabeten een CABG na AMI de kans op overlijden sterker vermindert dan PTCA.

De onderzoekers maakten een subanalyse van de data van de BARI-studie 1 door de resultaten van diabeten te analyseren versus niet-diabeten. In deze Noord-Amerikaanse (Verenigde Staten en Canada) multicenterstudie werden 4.107 patiënten opgenomen met angiografisch bewezen coronaire meertaksziekte die geschikt waren om een eerste PTCA of CABG te ondergaan. Van deze groep stemden 1.829 personen toe om aselect te worden behandeld met één van beide procedures, 2.010 patiënten ondergingen CABG op aanraden van hun arts en 268 personen weigerden verdere deelname aan de studie. De data van de gerandomiseerde en de niet-gerandomiseerde groep werden gescheiden gehouden en na de follow-upperiode van 5,5 jaar waren er gegevens van 98% van de deelnemende patiënten.

Voor deze studie werden de gegevens geanalyseerd van de patiënten die de ingreep ondergingen binnen de drie maanden na inclusie in de studie (totaal 3.603 patiënten van wie 641 diabeten). De follow-up gebeurde door een jaarlijks ECG of zo nodig bij vermoeden van klachten van coronaire oorsprong. Het primaire eindpunt was de globale mortaliteit. Het secundaire eindpunt was de cumulatieve verhouding van het aantal CABG’s en het aantal spontane Q-golf AMI’s incidentie. De analyse gebeurde afzonderlijk voor diabeten en niet-diabeten.

In de groep van 641 diabeten was de totale mortaliteit (ten gevolge van de procedure en daarna) over vijf jaar 20% versus 8% bij de niet-diabeten (p<0,001). De cumulatieve incidenties van Q-golfinfarcten was 8% vergeleken met 5% bij niet-diabeten (p<0,001). Binnen de groep diabeten kan CABG het risico op overlijden na spontaan Q-golfinfarct reduceren (RR 0,09; 95% BI 0,03-0,29 en p<0,001). Bij diabeten die CABG ondergingen maar geen Q-golfinfarct kregen, is het relatieve risico op overlijden 0,65 (95% BI 0,45-0,94 en p=0,02). Het beschermend effect van CABG op overlijden uitgedrukt als verhouding van de relatieve risico’s is voor diabeten met en zonder een spontaan Q-golfinfarct 0,14 (95% BI 0,04-0,48; p=0,002) en voor niet-diabeten 0,65 (95% BI 0,32-1,32; p=0,23). De risicoverhouding voor diabeten versus niet-diabeten was 0,21 (95% BI 0,05-0,89; p=0,04). De auteurs besluiten dat diabeten die een CABG ondergingen, door deze ingreep beschermd worden tegen overlijden bij het optreden van een AMI

Bespreking

De analyse van de studieresultaten geeft een statistisch significant protectief effect aan van CABG bij meertaks coronair lijden bij diabetespatiënten. Het resultaat is ook klinisch relevant en kan een aanbeveling inhouden om voor CABG te kiezen eerder dan voor PTCA in geval van diabetes. Volgens de onderzoeksgroep is er een fysiopathologische verklaring voor de meerwaarde van CABG op PTCA bij diabeten. Bij deze patiënten zijn de coronaire letsels meestal veel diffuser, zodat een focale dilatatie, zoals bij PTCA, minder aarde aan de dijk brengt dan de ‘bredere’ aanpak van een bypass. Er zijn echter enkele methodologische problemen die misschien de resultaten hebben vertekend. Ten eerste zijn de resultaten van de groep die aselect aan een behandeling werd toegewezen, samen met de andere groep geanalyseerd. De auteurs hadden de twee analyses apart moeten uitvoeren en ze maar mogen poolen bij homogeen resultaat. Ten tweede is er variatie van het resultaat naar gelang welke heelkundige techniek werd uitgevoerd. Het gebruik van één of twee interne thoracale arteriën gaf een veel mooier resultaat dan de toepassing van venogreffen. Deze subanalyses worden niet getoond in het artikel.

Belangenvermening/financiering

Niet vermeld

Besluit

Hoewel deze studie suggereert dat bij diabeten met meertaks coronair lijden CABG de voorkeur heeft boven PTCA, is er nood aan aanvullende gegevens alvorens een evidence-based aanbeveling te kunnen maken.

Literatuur

1. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1997;335:217-25 [Erratum, N Engl J Med 1997;336:147].

2. KING SB III, KOSINSKI AS, GUYTON RA, et al. Eight year mortality in the Emory Angioplasty vs Surgery Trial (EAST). J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-21.