Samenvatting

Achtergrond
De levenslange prevalentie van vasovagale syncope wordt geschat op 35% (1). Recidiverende syncopes hebben een negatieve invloed op de levenskwaliteit (2). Het effect van bloeddrukverhogende manoeuvres ter preventie van vasovagale syncopes is aangetoond (3,4), maar beide RCT’s includeerden een beperkt aantal deelnemers in gecontroleerde (met tilt tafel) omstandigheden.

Bestudeerde populatie

• 223 patiënten, gemiddeld 38 (SD 15) jaar
• inclusiecriteria: recidiverende vasovagale syncopes (mediaan 6 (3-12) syncopes waarvan 3 (2-6) in de afgelopen twee jaar) en herkenbare prodromale symptomen; diagnose op basis van anamnese en indien niet conclusief (in 92% van de gevallen) bevestigd door een positieve tilt test; verder klinisch onderzoek en ECG normaal
• exclusiecriteria: o.a. (bewezen) hartaandoening en orthostatische hypotensie.

Onderzoeksopzet

• multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde, klinische studie
• eén groep (n=117) kreeg een conventionele behandeling
• één groep (n=106) werd naast een conventionele behandeling getraind in het uitvoeren van specifieke bloeddrukverhogende manoeuvres wanneer zich prodromale symptomen voordeden
• de manoeuvres werden onder supervisie en biofeedback (continue bloeddrukmonitoring) ingeoefend
• deelnemers hielden een dagboek bij en werden om de drie maanden gecontacteerd.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: aantal recidieven van syncope
• secundaire uitkomstmaat: tijd tot het eerste recidief
• analyse volgens intention to treat.

Resultaten

• studie-uitval: 6 tot 7%
• gemiddelde follow-up: 14 (SD 5) maanden
• 142 syncopes in de controlegroep versus 76 in de interventiegroep; jaarlijkse aantal episodes mediaan resp. 0,6 (0,0 tot 1,3) en 0,0 (0,0 tot 0,7); p=0,004 voor het verschil
• 51% van de patiënten in de controle- versus 32% in de interventiegroep maakte een recidief syncope door; relatieve risicoreductie 36% (95% BI 11 tot 53) ennumber needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100"> NNT 5 (3 tot 17) in het voordeel van de interventiegroep
• tijd tot het eerste recidief was niet-significant verschillend tussen beide groepen (4,8 versus 6,6 maanden; p=0,106)
• het effect van bloeddrukverhogende manoeuvres werd niet beïnvloed door geslacht, leeftijd, aantal syncopes vóór aanvang van de studie, resultaat van de tilt test en het “meest gebruikte” manoeuvre.

Conclusie

De auteurs besluiten dat bloeddrukverhogende manoeuvres een risicoloze, effectieve en goedkope behandeling zijn voor patiënten met recidiverende vasovagale syncopes en herkenbare prodromale symptomen. Ze zouden als eerste keuze behandeling geadviseerd moeten worden voor patiënten met vasovagale syncopes en prodromale symptomen.

Financiering: Nederlandse Hartstichting

Belangenvermenging: niet vermeld in het artikel

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De in- en exclusiecriteria zijn nauwkeurig beschreven en voor de diagnose van syncope baseerde men zich op de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) (5), zodat we over een vrij homogene groep patiënten kunnen spreken. De randomisatie werd uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeker en de patiënten werden in blokken gestratificeerd per centrum. Omdat de artsen betrokken waren bij het aanleren van de manoeuvres en bovendien tijdens het verloop van de studie het gebruik van de manoeuvres moesten evalueren, waren ze niet blind voor de interventie. Het is jammer dat er aan de patiënten in de controlegroep geen sham-manoeuvres werden aangeleerd. Een placebo-effect kan dus niet uitgesloten worden (6). De registratie van syncopes gebeurde met een dagboek waardoor de kans op recall bias zo goed als uitgesloten is.

Bespreking van de resultaten

Vergeleken met de controlegroep was er in de interventiegroep een significante daling van het aantal syncopes. Of dit ook een positieve invloed had op de levenskwaliteit van de patiënten is niet onderzocht. Het is niet erg waarschijnlijk dat dit resultaat na één jaar - wanneer het effect van intense follow-up wegvalt - zal aanhouden. Omdat supervisie en biofeedback moeilijk te implementeren zijn in de huisartspraktijk, zou het nuttiger geweest zijn om (ook) te onderzoeken of louter het vermelden van de maneuvres zonder deze voor te doen en zonder biofeedback als controle, even effectief is. Het valt op dat, hoewel significant minder dan in de controlegroep, toch bij 32% van de patiënten in de interventiegroep nog een recidief van syncope optrad. De belangrijkste reden hiervoor is dat in 35% van de gevallen geen manoeuvres zijn uitgevoerd, omdat patiënten de prodromale symptomen niet herkenden of omdat ze te laat waren om de manoeuvres uit te voeren. Andere verklaringen voor het falen in de interventiegroep waren volgens de auteurs: ‘vergeten’ om de manoeuvres uit te voeren; ondanks training toch de adem inhouden waardoor de intrathoracale druk te hoog wordt en het bloed perifeer blijft; (vooral bij ouderen) mogelijke aanwezigheid van een sinus carotis syndroom.

Andere studies

Dit is de eerste studie die het effect van bloeddrukverhogende manoeuvres onderzocht in een klinische situatie. Twee eerdere cross-over studies met slechts 20 patiënten onderzochten het effect ervan tijdens een door de tilt tafel uitgelokte syncope (3,4). Het enige wat deze studies dan ook konden aantonen is dat de systolische bloeddruk significant steeg en prodromale symptomen verdwenen bij ‘handgreep’ en ‘gekruiste benen’. Het gebruik van bloeddrukverhogende manoeuvres om syncope tegen te gaan is opgenomen in de guidelines van de European Society of Cardiology (1). Ze vermelden tevens als niet-medicamenteuze behandelingsopties cognitieve therapie, herkennen van de prodromale symptomen en vermijden van uitlokkende factoren. De meerwaarde van deze interventies ten opzichte van placebo is echter niet bewezen. Uitgaande van de pathofysiologie van vasovagale syncope werden ook meer ingrijpende behandelingen onderzocht: pacemakers bleken niet effectief te zijn (7), verhoogde water- en zoutinname en α-agonisten (ter preventie van perifere vasodilatatie) hadden evenmin effect en zijn bovendien potentieel schadelijk (6). Ook een effect van β-blokkers (die de vasovagale reflex zouden blokkeren) is niet aangetoond (8).

Besluit

Deze cross-sectionele studie toont aan dat bloeddrukverhogende manoeuvres recidiverende syncopes met prodromale symptomen kunnen voorkomen. Een placebo-effect kan echter niet uitgesloten worden. Het is een eenvoudige en kosteloze interventie die bovendien vrij is van ongewenste effecten. Het lijkt daarom de moeite om deze aanpak aan te bevelen bij patiënten met recidiverende syncopes én prodromale symptomen.

Literatuur

1. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, et al. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: A study of 549 dutch subjects aged 35-60 years. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1172-6.
2. Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R. The relationship between health-related quality of life and frequency of spells in patients with syncope. J Clin Epidemiol 2000;53:1209-16.
3. Krediet CT, van Dijk N, Linze M, et al. Management of vasovagal syncope. Controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002;106:1684-9.
4. Brignole M, Croci F, Menozzi C, et al. Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002;40:2053-9.
5. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope: update 2004. Europace 2004;6:467-537.
6. Evans AT. Physical counterpressure manoeuvres reduced vasovagal syncope. Evid Based Med 2007;12:44 .
7. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, et al; VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003;289:2224-9.
8. Sheldon R, Connolly S, Rose S, et al; POST Investigators. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope. Circulation 2006;113:1164-70.