Vertrouwen op geneesmiddelen is billijk en heilzaam. We schrijven ze voor als dokter en leveren ze af als apotheker. Daarbij gaan we impliciet uit van de therapietrouw van de patiënt. Maar in de praktijk is het niet zo vanzelfsprekend, vooral niet bij chronische aandoeningen. Volgens een WHO-rapport stopt meer dan de helft van de patiënten met hypertensie in het eerste jaar na de diagnose met de behandeling 1. Van degenen die wel onder medische controle blijven, neemt ongeveer 50% minstens 80% van de voorgeschreven medicatie. Bij hypertensiepatiënten die niet-therapietrouw zijn, is de bloeddruk minder goed geregeld en de prognose minder gunstig. Therapietrouw is dus belangrijk.

Een secundaire analyse van de CHARM-studie werpt een heel nieuw licht op het begrip ‘therapietrouw’. Patiënten met chronisch hartfalen kregen in deze studie gedurende mediaan 38 maanden ofwel de angiotensine-II-receptorantagonist candesartan ofwel een placebo 2. Patiënten die trouw (meer dan 80% van de doses) hun geneesmiddel innamen, hadden een lagere mortaliteit dan degenen die het niet zo nauw namen met de medicatie. Men stelde echter hetzelfde vast in de placebogroep: therapietrouwe patiënten op placebo leefden langer (HR 0,62; 95% BI 0,57 tot 0,86; p<0,0001). De niet-therapietrouwe candesartangroep had zelfs een slechtere uitkomst dan de therapietrouwe placebogroep. De karakteristieken waren voor ontrouwe en trouwe patiënten gelijk. Het positieve effect van therapietrouw werd al eerder vastgesteld in studies zoals The Coronary Drug Project 3 en de Bèta Blocker in Heart Attack Trial (BHAT) 4. Ook hier evolueerde de mortaliteit gunstiger bij therapietrouwe patiënten. In de BHAT-studie hadden meer therapieontrouwe patiënten de neiging om te blijven roken, maar ondanks correctie was de kans op overlijden binnen een jaar in deze groep toch nog 2,7 maal hoger dan bij patiënten die trouw hun placebo innamen 4. Psychosociale variabelen zoals opleiding, stress, of de patiënt gehuwd is, en sociale isolatie, konden het gevonden verschil niet verklaren. Een recent gepubliceerde meta-analyse van observationele studies komt tot dezelfde conclusie 5.

Therapietrouw als zodanig heeft dus een gunstig effect op de uitkomst van een behandeling, ongeacht welke behandeling men volgt. Dat betekent dat we in klinische studies therapietrouw niet als een verstorende variabele (‘confounder’) opzij mogen schuiven, maar moeten beschouwen als een volwaardige voorspeller van effect. Het betekent ook dat meer aandacht voor de therapietrouw van onze patiënten gezondheidswinst oplevert. Om te beginnen loont het dus de moeite om problemen met therapietrouw op te sporen. Misschien kan een simpele vraag als “Hebt u in de afgelopen week een of meer pillen overgeslagen?” al een aanwijzing geven 6. De volgende punten bevorderen een correcte inname: aandacht en tijd nemen voor uitleg en instructies, het medicatieschema vereenvoudigen, en reminders en feedback geven aan de patiënt. Het inschakelen van apothekers, verpleegkundigen, alsook familie en mantelzorgers kan helpen bij het bevorderen van therapietrouw 7-9.

Het lijkt erop dat therapietrouw gedrag samenhangt met een betere uitkomst en dus een surrogaatmarker is voor ‘gezond gedrag’. Maar er is meer inzicht nodig in de mechanismen die de patiënt therapietrouw maken. Bij dat proces speelt een goede relatie tussen verzorgers en patiënt een belangrijke rol. Wanneer we daar de (meestal ingewikkelde) structuur van de gezondheidszorg aan toevoegen 10, wordt therapietrouw ‘concordance’: een onuitgeschreven akkoord rond een behandeling met als uiteindelijk doel de gezondheid van de patiënt.

G. Laekeman en M. van Driel

1. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO, 2003.
2. Granger BB, Swedberg I, Granger K, et al. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005;366:2005-11.
3. The Coronary Drug Projects Research Group. Influence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in the coronary drug project. N Engl J Med 1980;303:1038-41.
4. Horwitz RI, Viscoli CM, Berkman L, et al. Treatment adherence and risk of death after a myocardial infarction. Lancet 1990;336:542-5.
5. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. A metaanalysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15-9.
6. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment. Clinical applications. JAMA 2002;288:2880-3.
7. Ansari M, Shlipak MG, Heidenreich PA, et al. Improving guideline adherence. A randomized trial evaluating strategies to increase β-blocker use in heart failure. Circulation 2003;107:2799-804.
8. Laperche J, Chevalier P. Huisarts en verpleegkundige: partners in de opvolging van chronische patiënten [editoriaal]. Minerva 2006;5(6):86.
9. Unaformec. Comment améliorer l’observance? Bibliomed n°430 (15 juin 2006). Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale. www.unaformec.org
10. Vermeire E. The study of research evidence synthesis, applied to adherence to treatment recommendations in people living with type 2 diabetes [dissertation]. Antwerpen: Universiteit Antwerpen, 2005.