Dagelijks komt er een grote hoeveelheid informatie op ons af. Nieuwe behandelingen, nieuwe geneesmiddelen: steeds vaker beginnen patiënten erover. De tijd en energie ontbreken meestal om het allemaal al dan niet evidence based uit te pluizen. De verleiding is groot om de gemakkelijk toegankelijke en aantrekkelijk voorgestelde advertenties en brochures te bekijken, die hoe dan ook op ons bureau belanden. De farmaceutische industrie is zich daarvan bewust en probeert het ons zo gemakkelijk mogelijk te maken. In gratis bladen, in medische tijdschriften en via de artsenbezoekers zorgen ze ervoor dat we geïnformeerd worden over nieuwe behandelingen en producten die op de markt verschijnen. Heel efficiënt en voor beide partijen voordelig: wij kunnen onze patiënten te woord staan en "nog beter" behandelen en de producent kan zijn verhaal en bijbehorend product kwijt. Uiteraard is het allemaal niet zo eenvoudig, er zitten heel wat addertjes onder het gras. TRISHA GREENALGH beschreef in "How to read a paper" tien promotionele tips voor de farmaceutische industrie om een nieuw geneesmiddel zo gunstig mogelijk te presenteren 1,2. Ze zijn enigszins ironisch bedoeld, maar geven duidelijk aan waar we de addertjes moeten zoeken. Enkele van deze tips stellen we u voor.

• Bedenk een plausibel werkingsmechanisme en breng dit op een handige manier naar voor. Zoek daarvoor bij voorkeur een surrogaateindpunt dat, hoewel het niet strikt valide hoeft te zijn, wel sterk door het geneesmiddel wordt beïnvloed.

We zijn allemaal gevoelig voor een goed en logisch voorgesteld pathofysiologisch werkingsmechanisme. Zo hebben we immers geleerd om de geneeskunde te bevatten. Er zijn echter vele voorbeelden waaruit blijkt dat een op laboratoriumproeven gebaseerd werkingsmechanisme zich niet altijd vertaalt in een effect in de klinische praktijk. PIETERS beschrijft hoe interferon werd gepromoot op basis van een vermeend werkingsmechanisme. Ondanks teleurstellende resultaten in klinische trials heeft het product toch een plaats verworven in de "multitreatment approach" van bijvoorbeeld kanker 3. Surrogaat- of intermediaire eindpunten zijn zeer populair. Advertenties en brochures vertellen ons dat cholesterolverlagende medicamenten effectief de serumcholesterolwaarden omlaag brengen. Dat zou voldoende zijn om artsen over de streep te trekken. Of ook de mortaliteit hiermee wordt gereduceerd, komt vaak niet ter sprake. In een andere advertentie worden we aangespoord om molsidomine voor te schrijven, omdat het in een trial bij twintig (!) patiënten met coronair lijden de endotheelfunctie verbeterde 4,…

• Noem geen enkel onderzoek waarin sterfte voorkwam of ernstige bijwerkingen optraden in de actief behandelde groep. Laat publicatie daarvan, indien mogelijk, achterwege.

De studie van SIMON et al. die in dit nummer van Minerva wordt besproken, bestudeert onder andere het gastro-intestinale effect van celecoxib 5. Er wordt slechts één ernstige complicatie gemeld, maar de studiegroepen zijn te klein om een betrouwbare uitspraak over de veiligheid te doen. Onderzoeksresultaten die niet gepubliceerd worden, zijn niet te achterhalen. We weten dus niet of er zich verder nog ernstige problemen hebben voorgedaan. Een referentie naar "data on file" geeft onvoldoende garantie voor openheid. Het is bekend dat "publication bias", dit is het feit dat vooral studies met een gunstige uitkomst worden gepubliceerd, een belangrijke vertekening van de resultaten kan geven 6.

• Vraag de grafische afdeling het effect van de boodschap te maximaliseren. Daarbij kan het helpen om de assen in de grafieken niet te expliciteren: vermeld noch de aard van de schaal (lineair of logaritmisch) noch de grootte van de schaalverdeling. Toon in geen geval individuele patiëntengegevens of betrouwbaarheidsintervallen.

Studies hebben aangetoond dat de manier waarop studieresultaten worden voorgesteld, invloed heeft op het voorschrijfgedrag van artsen. BUCHER et al. legden de resultaten van een cholesterolstudie over primaire preventie van hart- en vaatziekten (de Helsinki Heart Study) voor aan hun Zwitserse collega's, zo’n achthonderd huisartsen en internisten 7. De ene groep kreeg een voorstelling met de relatieve risicoreductie (kans op een gebeurtenis. In een cohortonderzoek bijvoorbeeld waar men het verband onderzoekt tussen blootstelling aan een bepaalde risicofactor en een uitkomst zoals een ziekte, kan men het risico van deze uitkomst berekenen voor de personen in de blootgestelde groep en voor de personen die niet aan deze risicofactor waren blootgesteld. De kans om ziek te worden in de groep blootgesteld aan de risicofactor is Ri = a / a+b. Het risico in de niet-blootgestelde groep is Rc = c / c + d. In een interventieonderzoek (RCT), waar men het effect van een interventie onderzoekt op een bepaalde (meestal gewenste) uitkomst (zoals bijvoorbeeld ‘genezing’ of ‘verdwijnen van de koorts’, etc…) kan men de kans (het risico) op deze uitkomst berekenen voor de interventiegroep en de controlegroep. Het risico van de uitkomst in de interventiegroep is Ri = a / a+b. Het risico van diezelfde uitkomst in de controlegroep is Rc = c / c+d.">RRR) als maat: een RRR van 34% voor het optreden van alle myocardinfarcten en een RRR van 26% voor fataal myocardinfarct. De andere groep kreeg de resultaten voorgeschoteld in de vorm van absolute risicoverschillen (ARR): een ARR van veertien per duizend patiënten over een periode van vijf jaar voor fataal of niet-fataal myocardinfarct en een ARR van één per duizend over vijf jaar voor het optreden van fataal myocardinfarct. Beide groepen kregen ook de number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT gepresenteerd: 71 patiënten dienen gedurende vijf jaar met een cholesterolverlagend middel behandeld te worden om één fataal of niet-fataal myocardinfarct te voorkomen. Aansluitend werd hen gevraagd of ze op grond van de resultaten een 55-jarige man met een totaal cholesterol van 290 mg/dl (7,5 mmol/L) zouden behandelen. De groep die de RRR-maat kreeg voorgeschoteld, was significant vaker geneigd om te behandelen. Dat weet de industrie uiteraard al lang. Een review in de Canadian Family Physician onderzocht de advertenties in een vijftal (Canadese) medische tijdschriften, inclusief het prestigeuze New England Journal of Medicine 8. In slechts 22 van de 130 advertenties werden klinische uitkomsten in getallen uitgedrukt. In dertien van deze advertenties werd een RRR gegeven, een ARR of NNT stond nergens vermeld, maar de oplettende en deskundige lezer kon in elf advertenties wel een ARR of NNT berekenen.

• Noem ten minste drie plaatselijke opinieleiders die het geneesmiddel gebruiken. Bied artsen startverpakkingen aan, zodat ze het geneesmiddel kunnen uitproberen.

In deze tijd van "evidence based medicine" doet de "authority based" marketingstrategie het nog altijd goed. Hoe vaak geeft niet in advertenties een professor zijn mening over het betreffende product? Dat overtuigt blijkbaar nog altijd.

M. van Driel

1. GREENALGH T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ Publishing Group, 1997.
2. Geneesmiddelenbulletin 1999;33:23-4.
3. PIETERS T. Marketing medicines through randomised controlled trials: the case of interferon. BMJ 1998;317:1231-3.
4. Artsenkrant
5. SIMON LS, WEAVER AL, GRAHAM DY, et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis. JAMA 1999;282:1921-8.
6. DICKERSIN K. The existence of publication bias and risk factors of its occurrence. JAMA 1990;263:1385-9.
7. BUCHER HC, WEINBACHER M, GYR K. Influence of method of reporting study results on decisions of physicians to prescribe drugs to lower cholesterol concentration. BMJ 1994;309:761-4.
8. LEXCHIN J. How patient outcomes are reported in drug advertisements. Can Fam Physician 1999;45:1213-6.