Samenvatting

Resultaten

De obese diabetes type 2-patiënten (gewicht >120% van het ideale lichaamsgewicht) in deze studie waren verdeeld in een groep met een conventionele behandeling (dieet) een intensief behandelde groep. In de "dieetgroep" werd 56% uitsluitend met dieet behandeld, 46% kreeg naast een dieet nog aanvullende niet intensieve medicamenteuze therapie. De variabele in een populatie op verschillende manieren beschrijven: als gemiddelde, mediaan of modus. Het gemiddelde wordt berekend door de som van alle gemeten waarden te delen door het aantal waarnemingen. De mediaan is de middelste waarde wanneer alle waarnemingen worden gerangschikt van laag naar hoog. De mediaan verdeelt alle waarnemingen in twee delen die elk 50% van de waarnemingen bevatten. De modus is de meest voorkomende waarneming. Bij een normaalverdeling (Gauss curve) zijn gemiddelde, mediaan en modus gelijk.">mediane HbA1c–waarde bedroeg gedurende een follow-up van 10 jaar 8,0% in de dieetgroep in vergelijking met 7,4% in de metforminegroep. Patiënten op metformine kenden een risicoverschil tussen de interventiegroep en de controlegroep en het risico in de controlegroep. Deze uitkomstmaat geeft de proportionele reductie weer van het risico van een ongunstige uitkomst door de interventie. De RRR wordt berekend als (Ri-Rc) / Rc, ofwel ARR / Rc.">relatieve risicoreductie (RRR) van 32% (95% BI 13-47; p=0,002) in de verzamelde diabetesgerelateerde eindpunten in vergelijking met de conventioneel behandelde (dieet)groep, RRR=42% (95% BI 9-63; p=0,017) voor diabetesgerelateerde mortaliteit en RRR=36% (95% BI 9-55; p=0,011) voor de globale mortaliteit. Bij patiënten op intensieve behandeling scoorde metformine beter dan chloor-propamide, glibenclamide of insuline wat betreft de verzamelde diabetesgerelateerde eindpunten (p=0,0034), de globale mortaliteit (p=0,021) en cva (p=0,032). Het toevoegen van metformine aan patiënten die eerder behandeld werden met sulfamiden, ging gepaard met een verhoogd risico op diabetesgerelateerde mortaliteit (96% verhoogd risico, 95% BI 2-275; p=0,039) in vergelijking met een gecontinueerde behandeling op basis van sulfamiden alleen.

Bespreking

De keuze van metformine bij de behandeling van diabetes type 2

patiënten werd reeds eerder geargumenteerd in enkele recente reviews 1 4. Ook de interdisciplinaire consensus over het beleid van Niet Insulinedependente Diabetes Mellitus in Vlaanderen raadde al het gebruik van de biguaniden aan als een nuttige eerste keuze bij obese patiënten met diabetes type 2 5. Daarenboven werd de combinatie van sulfamiden met metformine in deze consensustekst reeds aanbevolen wanneer de individuele behandelingsdoelen niet worden bereikt met elk van de producten afzonderlijk of indien om praktische redenen een insulinetherapie onmogelijk is 5. Uit de resultaten van de UKPDS blijkt thans dat deze houding gerechtvaardigd is. Ook de recent hernieuwde nhg

Standaard over diabetes mellitus type 2 vermeldt nu de behandeling met biguaniden voor deze indicatie 6. Uit de berekening van de number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT’s blijkt onmiddellijk het nut van de behandeling. In vergelijking met een dieetbehandeling alleen kan bij obese diabetes type 2 diabetes type 2 patiënten een diabetesgerelateerd eindpunt worden voorkomen door slechts 8 patiënten te behandelen met metformine gedurende 6 1/2 jaar, en dit tegen 37 zulke patiënten met sulfamiden of insuline. Ook bij de diabetesgerelateerde sterfte is er een aanzienlijk verschil: slechts de helft van het aantal patiënten dient te worden behandeld met metformine (namelijk 18) in vergelijking met sulfamiden of insuline (eveneens 37) om één sterfgeval ten gevolge van diabetes te vermijden. Hetzelfde kan worden gezegd van de microvasculaire complicaties: op 6 1/2 jaar behandelingstijd kan één microvasculair insult worden voorkomen door behandeling van 37 obese diabetes type 2 patiënten met metformine. Om hetzelfde effect te bereiken dient men 69 dergelijke patiënten te behandelen met sulfamiden of insuline.

Een bijkomend voordeel voor de behandeling met metformine is dat de gewichtstoename en het risico op hypoglycemische aanvallen lager is dan in de intensief behandelde groep. De paradoxale toegenomen mortaliteit na toevoegen van metformine aan de groep behandeld met sulfamiden, vraagt verder onderzoek. Mogelijk is dit gedeeltelijk te verklaren door een verschil in de beide onderzochte populaties. Een andere verklaring is het kleine aantal eindpunten dat kon worden onderzocht. De epidemiologische analyse kon het verband van diabetesgerelateerde mortaliteit met een gecombineerde sulfamide metformine therapie niet versterken, hoewel de betrouwbaarheidsintervallen zeer groot waren

Aanbeveling voor de praktijk

Als startbehandeling worden obese diabetes type 2-patiënten bij voorkeur intensief behandeld met metformine (streefwaarde nuchtere glycemie < 6 mmol/l of 108 mg/dl) om de kans op diabetesgerelateerde eindpunten te verminderen. De combinatie van metformine met andere orale antidiabetica lijkt een verhoogd risico te geven op diabetesgerelateerde mortaliteit.

De redactie

1. Scheen AJ, Lefebvre PJ. Oral antidiabetic agents, a guide to selection. Drugs 1998;55:225-36.
2. Guthrie R. Treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus with metformin. J Am Board Fam Pract 1997;10:213-21.
3. Davidson MB, Peters AL. An overview of metformin in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Am J Med 1997;102):99-110.
4. Wildasin EM, Skaar DJ, Kirchain WR, Hulse M. Metformin, a promising oral antihyperglycemic for the treatment of noninsulin-dependent diabetes mellitus. Pharmacotherapy 1997;17:62-73.
5. VDV-WVVH-VHI. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van Niet-Insulinedependente Diabetes Mellitus in Vlaanderen, 1997.
6. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, et al. NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84.