Nous avons présenté dans la revue Minerva (1) une étude (2) montrant qu’un traitement avec de la metformine utilisée seule ou en association avec de l’insuline, ne provoquait pas plus de complications périnatales qu’un traitement par insuline en cas de diabète de grossesse, mais sans évaluation de l’effet à long terme de la metformine sur l’enfant. Nous avons également présenté (3) l’évaluation d’une synthèse de la littérature (4) qui, après d’autres, montrait, chez des femmes dépistées par des tests de charge et de tolérance glucidique, la rareté de preuves d’un intérêt d’un traitement intensifié (régime + insuline) d’un diabète gestationnel en termes de résultats avec pertinence clinique manifeste.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration publiée en 2011 (5) évalue de manière comparative les différents tests alternatifs au test oral de tolérance glucidique (TOTG) 100 g disponibles pour le diagnostic du diabète de grossesse en termes de morbidité maternelle et infantile et de recours à des soins de santé. Cette synthèse de bonne qualité n’a retrouvé que 5 petites études, de qualité non évidente, incluant un total de 578 femmes. Une étude (248 femmes) montre un avantage au-delà de la limite de la signification statistique pour un test oral de tolérance glucidique (TOTG) 75 g versus 100 g pour le diagnostic de diabète : Rapport de Risque de 2,55 (IC à 95% de 0,96 à 6,75), sans mention concernant la morbidité maternelle ni le moindre critère concernant le bébé.

Les autres comparaisons portent sur différentes présentations d’une même dose de 50 g de glucose (dans la nourriture ou en boisson, mono ou polymérique, barre chocolatée (candy bar) versus boisson avec glucose monomérique) et ne concernent que les effets indésirables (nausées, ballonnement) et l’appréciation du goût, avec de rares et petites études et donc de larges intervalles de confiance. Les auteurs concluent, à juste titre, à des preuves insuffisantes pour déterminer le meilleur test de diagnostic de diabète de grossesse et à l’absence de réponse concernant le meilleur moment de la grossesse pour effectuer un tel test.

Une autre synthèse récente (6) évalue la précision d’un test oral de charge glucidique (50 g de glucose, (TOCG)) versus un test oral de tolérance glucidique (75 ou 100 g de glucose, TOTG) choisi comme test de référence. Les auteurs ont trouvé 26 études (13 564 femmes) et donnent les chiffres sommés suivants : sensibilité de 0,74 (IC à 95% de 0,62 à 0,87), spécificité de 0,77 (IC de 0,66 à 0,89) soit une Force Probante de 3,2 et une Force Excluante de 2,6, soit des valeurs d’arguments faibles pour confirmer et pour exclure. Les auteurs concluent cependant qu’un test de charge glucidique de 50 g de glucose oral est acceptable pour le dépistage du diabète de grossesse, sans pouvoir remplacer le TOTG.

La RBP belge sur le suivi de la grossesse (7) souligne que toute recommandation en matière de dépistage et de gestion du diabète gestationnel repose sur un consensus. Conformément à la recommandation Diabète, cette RBP opte pour un test oral de charge glucidique (TOCG) de 50 g (avec dosage de la glycémie après une heure, « 50 g challenge test ») entre les semaines 24 et 28 en précisant qu’un test oral de tolérance glucidique TOTG sera ensuite réalisé en cas de TOCG anormal.

Conclusion

La première synthèse méthodique illustre l’absence d’études importantes et de bonne qualité pour déterminer le meilleur test de diagnostic d’un diabète de grossesse sur des critères forts (maternels et fœtaux). La deuxième montre les faibles Force Probante et Force Excluante d’un TOCG versus TOTG. Par consensus, la RBP belge recommande pour le dépistage du diabète de grossesse, un test oral de charge glucidique (TOCG) de 50 g entre les semaines 24 et 28, avec test oral de tolérance glucidique (TOTG) ensuite en cas de TOCG anormal.

Références

1. Van Pottelbergh I, Poelman T. Metformine pour le diabète de grossesse ? MinervaF 2009;8(7):92-3.
2. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15.
3. Jandrain B, Chevalier P. Diabète gestationnel : traitement bénéfique ? MinervaF 2010;9(9):106-7.
4. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395.
5. Farrar D,Duley L, Lawlor DA.Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improvematernal and infant health. Cochrane Database of Syst Rev 2011, Issue 10.
6. Van Leeuwen M, Louwerse MD, Opmeer BC et al. Glucose challenge test for detecting gestational diabetes mellitus: a systematic review. BJOG 2012;119:393-401.
7. Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, et al. Suivi de la grossesse. Recommandations de Bonne Pratique. SSMG 2008.