Texte sous la responsabilité de la rédaction néerlandophone

Nous avons précédemment conclu dans la revue Minerva (1) lors d’une présentation d’une méta-analyse (2) qu’une prise en charge thérapeutique par compression (30 à 40 mmHg) multicouche est un élément important du traitement de l’ulcère de jambe veineux. Cette conclusion s’appuyait aussi sur un guide de pratique en soins infirmiers (3). Sur la base de la méta-analyse en question (2), nous avons ajouté que des bandages élastiques avec forte compression multicouche semblaient à recommander, mais qu’aucune différence n’avait pu être montrée entre les bas et les bandages pour le traitement par compression (1,2). Une autre analyse de la revue Minerva concluait également que la chirurgie veineuse superficielle n’ajoutait rien au traitement par compression pour la guérison d’un ulcère de jambe veineux (4).

Les ulcères de jambe veineux ont tendance à récidiver fréquemment. Le risque de récidive après un an varierait de 26 à 69 % (5). Comme une stase veineuse est responsable d’ulcères de jambe veineux, il semble logique que le traitement par compression ait sa place dans le traitement préventif. Une récente synthèse de la Cochrane Collaboration (5) a cherché une réponse aux questions cliniques suivantes : le traitement par compression, versus absence de traitement par compression, peut-il prévenir la récidive d’ulcère veineux ; quel type de compression est-il recommandé, et avec quelle intensité ? Les chercheurs ont consulté plusieurs bases de données électroniques et n’ont trouvé que quatre études randomisées contrôlées, incluant un total de 979 participants. Une seule étude randomisée contrôlée comparait un traitement par compression à une absence de traitement par compression chez 153 patients ayant un ulcère de jambe veineux récemment cicatrisé (6). Après 6 mois, une diminution de 50 % du nombre de récidives des ulcères de jambe est observée avec des bas de contention de classe III versus absence de traitement par compression : RR de 0,46 avec IC à 95 % de 0,27 à 0,76 et p = 0,003. Le NST pour 6 mois de traitement est de 2 avec IC à 95 % de 2 à 5. Après 12 mois, le nombre de sorties d’étude est trop élevé, ce qui ne permet pas une analyse fiable des résultats. Cette étude présente encore d’autres limites, notamment le manque de précision concernant le processus de randomisation et le fait que l’évaluation de l’efficacité n’ait pas été réalisée en aveugle. Deux autres études randomisées contrôlées aux résultats contradictoires ont comparé des bas de contention de classe II et de classe III. Dans la première (7), qui incluait 300 patients, une différence statistiquement significative n’a pas été observée entre les deux classes de bas quant au risque de récidive à 5 ans. Dans la deuxième étude (8), après 3 ans, une différence est observée en faveur des bas de contention de classe III : RR de 0,57 avec IC à 95 % de 0,39 à 0,81 et p = 0,002).. Une quatrième étude randomisée contrôlée a comparé deux marques de bas de contention de classe II et n’a pas trouvé de différence statistiquement significative quant au risque de récidive. Cette étude n’était pas conçue pour évaluer les récidives ; elle montre cependant que les récidives sont plus nombreuses chez les patients qui respectent moins bien le traitement ou qui ne le respectent pas du tout. Les récidives sont aussi plus nombreuses chez les patients qui ne tolèrent pas les bas de contention comparativement à ceux qui les supportent (9). Le guide de pratique en soins infirmiers s’appuie sur cette étude et sur une précédente étude (10) comparant des bas de contention de classe II et de classe III pour conclure que le traitement par compression à vie au moyen de bas de contention de classe III (34 à 46 mmHg) est efficace pour prévenir les récidives des ulcères de jambe veineux. Si les bas de classe III sont mal supportés, il faut se limiter au degré de compression que le patient supporte le mieux (2). Le guide de pratique Duodecim préconise également l’utilisation permanente de bas de contention après la cicatrisation d’un ulcère de jambe veineux si la maladie veineuse sous-jacente n’a pas été corrigée (11). Ces recommandations peuvent être étayées avec une étude randomisée contrôlée qui a comparé le traitement par compression et l’absence de traitement par compression (6).

A ce jour, nous ignorons la durée, le degré et le type de compression qu’il convient d’adopter afin d’éviter la récidive des ulcères veineux. 

Conclusion 

Cette méta-analyse conclut qu’une étude contrôlée randomisée montre que le nombre de récidives d’un ulcère veineux est moindre avec un traitement par compression que pour un traitement sans compression après la cicatrisation d’un ulcère de jambe veineux. Les auteurs ne peuvent conclure quant à la durée, au degré et au type de compression à adopter. Elle vient étayer les recommandations actuelles (2,11).

Références

1. Poelman T. Ulcère de jambe veineux : traitement par compression. MinervaF 2010;9(7):82-3.
2. Recommandations de bonnes pratiques en art infirmier : Prise en charge des patients souffrant d’ulcères variqueux en soins à domicile. Service public fédéral, Santé publique, sécurité de la chaine alimentaire et environnement.
3. Amsler F, Willenberg T, Blättler W. In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers: a meta-analysis of studies comparing divers bandages with specifically designed stockings. J Vasc Surg 2009;50:668-74.
4. Poelman T. Ajout d’une chirurgie veineuse pour traiter les ulcères de jambe ? MinervaF 2008;7(3):40-1.
5. Nelson EA, Bell-Syer SEM. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 8.
6. Vandongen YK, Stacey MC. Graduated compression elastic stockings reduce lipodermatosclerosis and ulcer recurrence. Phlebology 2000;15:33-7.
7. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, et al. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006;44:803-8.
8. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, et al. A randomized trial of class 2 and class 3 elastic compression in the prevention of recurrence of venous ulceration. J Vasc Surg 2010;51:797–8.
9. Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, et al. Risk factors for leg ulcer recurrence: A randomized trial of two types of compression stocking. Age Ageing 1995;24:490-4.
10. Harper DR, Ruckley CV, Gibson B, et al. Randomised trial of two grades of compression stockings in the prevention of venous ulcer recurrence - 5 year outcomes. Phlebology 1999;14:91.
11. Traitement conservateur et chirurgie plastique des ulcères de jambe. Duodecim Medical Publications Ltd 2010. [Visité le 13/11/2013] ; URL : https://www.ebmpracticenet.be/fr/pages/default.aspx?ebmid=ebm00104