Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons abordé dans la revue Minerva l’intérêt d’un traitement antibiotique en cas de diverticulite (1,2). Une RCT publiée en 2012 (3), de puissance insuffisante, n’apportait pas de preuve de l’intérêt d’une antibiothérapie en cas de diverticulite non compliquée pour ce qui est des complications à court et moyen termes, ni de preuve pour la prévention des récidives dans l’année, chez des patients hospitalisés.

Une synthèse de la littérature sans méta-analyse possible, effectuée pour la Cochrane Collaboration (4) n’a trouvé que 3 RCTs évaluant l’intérêt d’un antibiotique en cas de diverticulite non compliquée. Elle ne montrait aucune différence entre différents schémas antibiotiques (versus autres médicaments, ou avec des durées d’administration IV plus ou moins longues) ni entre antibiotique et absence d’antibiotique (2).

Une diverticulite non compliquée est définie par des critères d’exclusion (d’une diverticulite compliquée) plutôt que par des critères d’inclusion bien précis ; certains auteurs préfèrent utiliser les termes de pathologie diverticulaire non compliquée. La mésalazine, métabolite actif de la sulfasalazine, indiquée pour le traitement de la colite ulcéreuse et de la maladie de Crohn, est parfois utilisée en cas de pathologie diverticulaire colique non compliquée. Nous ne disposions cependant pas de preuves de son intérêt dans cette indication, ni pour la réduction de la douleur, ni en termes de réduction des complications, faute d’études de bonne qualité (5).

Kruis et coll. (6) ont publié début 2013 une RCT en double aveugle, effectuée dans plusieurs centres en Allemagne, comparant l’administration de 3 x 1 g de mésalazine (granulés à effet prolongé et retardé) à celle d’un placebo durant 6 semaines chez des adultes âgés de 45 à 80 ans, présentant une pathologie diverticulaire douloureuse d’au moins 4 jours sur les 7 précédents, sans complication, avec au moins 4 diverticules connus. Ils devaient présenter depuis au moins 2 jours au moins 4 critères sur 8 préspécifiés : douleur abdominale dans la fosse iliaque gauche (FIG), augmentée après les repas, diminuée après défécation ou vesses, ballonnement, constipation (≤ 2 selles/sem), diarrhée (> 3 selles non liées/j), sensation de défécation incomplète, douleur à la palpation de la FIG. Un régime riche en fibres et des boissons abondantes (au moins 2 litres/j) sont conseillés à tous les patients. Pour le critère primaire, modification de la douleur durant les 4 premières semaines de traitement, aucune différence statistiquement significative n’est observée entre les 2 groupes, ni en analyse en ITT (117 patients ayant pris au moins 1 médicament d’étude), ni en analyse en PP (91 patients sur les 98 terminant l’étude). La consommation autorisée d’analgésiques (paracétamol, opioïdes non autorisés) et de spasmolytiques (butylscopolamine bromide) est plus importante sous placebo (34,4 % des patients) que sous mésalazine (21,4 %). La différence pour le critère primaire ne devient statistiquement significative qu’en analyse PP post-hoc ajustée pour l’ampleur de la douleur, le score symptomatique initial et la localisation des diverticules sur le colon. La puissance de cette étude n’a peut-être pas été suffisante. Les auteurs insistent aussi sur l’absence de critères diagnostiques précis et de marqueurs de sévérité de cette pathologie diverticulaire non compliquée, avec, en conséquence, une absence de critères de jugement d’efficacité reconnus.

Conclusion

Cette première RCT de bonne qualité mais de puissance (trop) limitée, n’apporte pas de preuve de l’intérêt de l’administration de mésalazine versus placebo en cas de pathologie diverticulaire colique non compliquée chez des adultes âgés de 45 à 80 ans. Nous ne disposons également pas de preuve de l’intérêt d’une antibiothérapie dans cette indication.

Références

1. Chevalier P. Pas d’antibiotique en cas de diverticulite non compliquée ? MinervaF 2012;11(5):54-5.
2. La rédaction Minerva. Diverticulite non compliquée : antibiotique ou non ? Minerva online 15/09/2013.
3. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, et al, for the AVOD Study Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012;99:532-9.
4. Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 11.
5. Humes D, Smith JK, Spiller RC. Colonic diverticular disease. Clinical Evidence. Search date May 2010.
6. Kruis W, Meier E, Schmacher M, et al; German SAG-20 Study Group. Randomised clinical trial: mesalazine (Salofalk granules) for uncomplicated diverticular disease of the colon – a placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:680-90.