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Une méta-analyse récente (1), présentée dans la revue Minerva (2) a montré que les valeurs cibles de pressions artérielles optimales en cas de traitement antihypertenseur étaient de 140/90 mmHg (lors d’une mesure conventionnelle) pour les patients sans diabète ni insuffisance rénale. Cette synthèse qui incluait 7 RCTs (n = 22 089, suivi moyen de 3,8 ans) ne montrait également pas de différence en termes de mortalité et de morbidité chez des patients souffrant de diabète ou d’insuffisance rénale pour des valeurs cibles plus basses versus valeurs habituelles.

Cibler des valeurs beaucoup plus basses lors d’un traitement antihypertenseur en cas d’insuffisance rénale chronique (IRC) n’a plus cours et un guide de pratique récent (3) mentionne des valeurs cibles en cas de microalbuminurie < 140/90 mmHg et en cas de macroalbuminurie < 130/80 mmHg.

Une étude de cohorte rétrospective récente (4) a exploré la corrélation entre toutes les combinaisons possibles de pression artérielle systolique (PAS) et de pression artérielle diastolique (PAD) et la mortalité chez 651 749 vétérans étatsuniens de sexe masculin (87,8 % de race blanche, d’un âge moyen de 73,8 (ET 9,7) ans), 43,4 % présentant un diabète avec IRC (eGFR moyen de 50,5 (ET 14,4), le groupe le plus important (62,3 %) étant au stade IIIA d’insuffisance rénale et moins de 10% ne recevant pas d’antihypertenseurs. Les données sont disponibles pour ces patients de 2005 à 2012 avec un suivi médian de 5,8 ans. Les résultats montrent un graphique en J, aussi bien pour la PAS que pour la PAD. Une PAS située entre 130 et 159 mmHg associée à une PAD entre 70 et 89 mmHg semble la plus favorable. Une PAS légèrement plus haute, entre 140 et 159 mmHg associée à une PAD de 90 à 99 mmHg (grade 1 d’HTA) semble même meilleure qu’une PAS optimale (140 mmHg) avec une PAD < 70 mmHg. Ces observations sont vérifiées dans les sous-groupes de patients avec diabète et ceux avec IRC (à tout stade), mais non chez les moins âgés (< 70 ans, n = 193 114) et chez ceux qui n’avaient jamais pris d’antihypertenseur (n = 55 235). Chez ces patients, des valeurs de pression plus basses (de “pré-HTA” : 120 à 129 mmHg de PAS et 60 à 80 mmHg de PAD) sont plus favorables. Dans tous les cas, les chiffres de PAS et de PAD extrêmes (les plus hauts et les plus bas) semblent les plus défavorables.

La récente RBP belge (2012) concernant l’IRC (5) recommande des valeurs thérapeutiques cibles de PA de 120 - 139/60 - 80 mmHg, prenant ses distances en raison d’un manque de preuve avec le guide de pratique de NICE (6) qui recommande en cas de diabète associé à une protéinurie > 30 mg/mmol des cibles de PA de 120 - 129/60-80 mmHg. Cette RBP belge ne voit pas de raison de s’écarter du traitement de référence de l’HTA et le recours à un diurétique n’est pas absolument contre-indiqué, le clinicien devant cependant rester attentif à des perturbations de la kaliémie et à une déshydratation.

Dans la RBP belge moins récente (2009) concernant l’HTA (7), les valeurs cibles chez les patients en IRC étaient fixées à 130/80 mmHg et, en cas de protéinurie ajoutée, à 125/75 mmHg, sur base uniquement du rapport du jury de consensus de l’INAMI de 2004 (8).

De l’ensemble de ces données, nous retiendrons que les valeurs cibles d’un traitement antihypertenseur pour les patients en IRC ne sont pas encore précisées mais que les valeurs cibles basses précédemment proposées doivent être de préférence abandonnées. Une différence doit être faite en fonction de la sévérité de l’IRC et des comorbidités, mais des études restent indispensables. Dans l’attente de telles précisions, les valeurs cibles en cas d’IRC devraient se rapprocher des valeurs cibles recommandées pour les patients hypertendus en général, soit 140/90 mmHg ; des valeurs trop hautes ou trop basses pourraient être délétères.

Conclusion

Cette étude de cohorte rétrospective confirme le risque (mortalité accrue) des valeurs plus basses de pression artérielle chez les patients hypertendus en insuffisance rénale chronique (IRC) âgés d’au moins 70 ans. Les valeurs cibles en cas d’IRC devraient se rapprocher des valeurs thérapeutiques cibles chez les patients hypertendus en général (140/90 mmHg).

Références

1. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 3.
2. De Cort P. Valeurs cibles pour un traitement antihypertenseur. MinervaF 2010;9(3):38.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl.)2012;2:337-414.
4. Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, et al. Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Ann Intern Med 2013;159:233-42.
5. Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, et al. Chronische nierinsufficiëntie. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica, oktober 2012.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline, September 2008.
7. De Cort P, Christiaens T, Philips H, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Hypertensie (herziening). Huisarts Nu 2009;38340-1.
8. INAMI. Traitement efficient de l'hypertension compliquée. Rapport du jury de consensus 2004.