Nous avons déjà évoqué dans Minerva l’intérêt d’une prise en charge très rapide des personnes présentant un accident vasculaire cérébral (AVC) : efficacité des Stroke Units (1), importance d’une initiation rapide d’un traitement médicamenteux (aspirine après exclusion d’un processus hémorragique, statine, antihypertenseur et anticoagulant s’il y a lieu) en cas d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral chez des patients non hospitalisés (2,3).

En cas d’AVC ischémique un délai maximal de 3 heures était initialement imposé pour une thrombolyse. Nous savons depuis 2008, grâce à la RCT ECASS (4) et à l’étude d’observation SITS-ISTR (5), que ce délai peut être porté à 4,5 heures. Les auteurs de l’étude SITS-ISTR, ont fait récemment le bilan de l’implantation de cette dernière recommandation pour voir si elle n’avait pas conduit à retarder la prise en charge d’une part, et d’autre part, pour comparer les résultats obtenus par une thrombolyse dans les 3 heures versus après 3 à 4,5 heures, dans une importante population (23 942 patients) (6).

Le délai moyen pour la réalisation de la thrombolyse après admission n’a pas été modifié (65 minutes). La proportion de patients thrombolysés dans les 3 à 4,5 heures a triplé (de 7 à 22%). Le risque d’hémorragie cérébrale symptomatique (selon les critères SITS-MOST et ACASS II) est plus élevé dans le groupe 3-4,5 heures après ajustement (analyse multivariée) (p=0,02). En analyse ajustée, le risque de décès à 3 mois est également plus élevé dans le groupe 3-4,5 heures : OR 1,26 (IC à 95% de 1,07 à 1,49 ; p=0,005). L’indépendance fonctionnelle à 3 mois est également moindre dans ce groupe 3-4,5 heures versus moins de 3 heures : OR 0,84 (IC à 95% de 0,75 à 0,95 ; p = 0,005).

Si le bénéfice d’une thrombolyse dans le délai de 3 à 4,5 heures en dépasse les risques, une réalisation plus précoce de cette intervention reste préférable parce que plus efficace.

Des interventions au niveau de la population pour contribuer à reconnaître les signes d’un AVC et inciter à faire appel très rapidement aux secours médicaux montrent aussi une efficacité pour raccourcir le délai de prise en charge (7). Des recommandations officielles en France (8) ou de l’American Stroke Association aux E.-U. (9) détaillent l’organisation et/ou les informations nécessaires dans ce domaine.

Conclusion

Cette étude confirme l’intérêt d’une thrombolyse par altéplase d’un AVC ischémique dans les 3 à 4,5 heures après sa survenue, avec un bénéfice plus important si le délai est inférieur à 3 heures.

Références

1. Provoost S. Revalidation à domicile après AVC. MinervaF 2005;4(7):104-6.
2. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al; Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-42.
3. Peeters A. Prise en charge ultra-rapide après AIT ou AVC mineur. MinervaF 2009;8(4):48-9.
4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al; for the ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-29.
5. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, et al. Thrombolysis with alteplase 3–4,5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008;372:1303-9.
6. Ahmed N, Wahlgren N, Grond M, et al; SITS investigators. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3–4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurol 2010;9:866-74.
7. Muller-Nordhorn J, Wegscheider K, Nolte CH, et al. Population-based intervention to reduce prehospital delays in patients with cerebrovascular events. Arch Intern Med 2009;169(16):1484-90.
8. Lemonnier EF. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : Rapport à Madame la ministre de la santé et des sports. HAS Juin 2009. ISRN SAN-DHOS/RE-09-2-FR.
9. AHA American Heart Association – ASA American Stroke Association http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/WarningSigns/Warning-Signs_UCM_308528_SubHomePage.jsp (consulté le 22 février 2011).