Des taux élevés d’homocystéinémie ont été associés à une augmentation du risque cardiovasculaire. Différents traitements ont été évalués pour faire diminuer ce taux d’homocystéine trop élevé, dont l’acide folique (alias vitamine B9) en étudiant l’effet de la diminution d’homocystéinémie sur la survenue de différents événements cardiovasculaires. Nous avions déjà analysé dans Minerva (1) une publication secondaire de l’étude HOPE (2) qui montrait qu’une supplémentation en acide folique, vitamines B6 et B12, tout en diminuant l’homocystéinémie, ne réduit pas le risque de survenue d’une thromboembolie veineuse chez des sujets à risque cardiovasculaire élevé. D’autres études et méta-analyses confirmaient l’absence de bénéfice cardiovasculaire apporté par ce traitement, sauf une méta-analyse incluant 16 841 patients (3) qui montrait une réduction de risque de survenue d’accident vasculaire cérébral en cas d’administration d’acide folique, bénéfice à la limite de la signification statistique (RR 0,82 ; IC à 95% de 0,68 à 1,00 ; p=0,045), sans pertinence clinique certaine.

Une nouvelle méta-analyse (4) a été réalisée sur données individuelles issues de 8 RCTs importantes (n= 37 485) évaluant l’efficacité de l’acide folique à dose élevée (0,8 à 5,0 mg/j et même 40,0 mg/j dans une étude, pour une dose de 0,1mg/j recommandée en général), associé (sauf 1 étude) à de la vitamine B12 (0,4 à 2,0 mg/j et (sauf 2 études) à de la vitamine B6, versus placebo. Les patients inclus sont à risque cardiovasculaire accru : post événement coronarien, post AVC, post événement cardiovasculaire, à risque cardiovasculaire accru ou avec pathologie rénale sévère. Si une réduction moyenne de l’homocystéinémie de 25% est observée sur une durée moyenne de 5 ans, il n’y a pas de diminution des événements vasculaires majeurs (rapport de fréquence RF de 1,01 (IC à 95% de 0,97 à 1,05), ni des événements coronariens majeurs (RF de 1,03 avec IC à 95% de 0,97 à 1,10), ni des AVC (RF de 0,96 avec IC à 95% de 0,87 à 1,06). Les analyses pour différents sous-groupes (sexe, âge, niveau de folate ou d’homocystéine initial) ne montrent pas de bénéfice particulier ni une diminution plus importante de l’homocystéinémie. Il n’y a également pas d’effet sur l’incidence de cancer, la mortalité par cancer et la mortalité globale.

Conclusion

Cette méta-analyse sur données individuelles ne montre pas d’intérêt de l’administration pendant 5 ans de doses importantes d’acide folique (généralement avec de la vitamine B6 et B12) chez des patients à risque cardiovasculaire (fort) augmenté, même s’ils présentent une homocystéinémie élevée (et que celle-ci diminue sous traitement).

Références

1. Chevalier P. Diminuer l’homocystéinémie pour réduire le risque de thromboembolie veineuse ? MinervaF 2007;6(8):122-3.
2. Ray JG, Kearon C, Yi Q, et al. Homocysteine-lowering therapy and risk for venous thromboembolism. A randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:761-7.
3. Wang X, Qin X, Demirtas H, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet 2007;369:1876-82.
4. Clarke R, Halsey J, Lewington S, et al; B-Vitamin Treatment Trialists' Collaboration. Effects of lowering homocysteine levels with B vitamins on cardiovascular disease, cancer, and cause-specific mortality: meta-analysis of 8 randomized trials involving 37 485 individuals. Arch Intern Med 2010;170:1622-31.