Une sténose carotidienne supérieure à 60% expose le patient qui en est porteur à développer un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique dans le territoire irrigué par cette artère. Une solution chirurgicale (endartériectomie) est généralement possible mais l’acte chirurgical en lui-même comporte un risque d’AVC ou de décès. En 2004, étaient publiés les résultats à 5 ans après le début de la randomisation d’une RCT évaluant le bénéfice d’une endartériectomie chez 3 120 patients, âgés de moins de 75 ans présentant une sténose carotidienne asymptomatique (1). Notre analyse dans Minerva (2) concluait à un bénéfice de cette intervention pour ces patients présentant une sténose estimée par écho Duplex à plus de 70% (sans différence notable de bénéfice suivant le degré de sténose dans l’intervalle de 70 à 99%), bénéfice n’apparaissant qu’après un certain délai (suivi moyen de 3,4 ans dans l’étude), en raison du risque opératoire, dépendant, entre autres, de l’expérience du chirurgien dans le domaine. La décision d’un dépistage systématique et d’un traitement individuel restait cependant difficile, cette étude apportant trop peu de précisions sur la population concernée et sur l’importance relative éventuelle des différents facteurs de risque cardiovasculaire.

Les auteurs publient maintenant (3) des résultats sur un suivi moyen de 9 ans (IQR 6-11) ou jusqu’au décès. Il faut préciser que les patients étaient aléatoirement répartis soit dans un groupe avec décision d’endartériectomie immédiate (n=1 560) soit avec décision d’intervention chirurgicale différée (n=1 560) mais dont 407 ont été opérés ultérieurement en raison de l’évolution.

Le risque périopératoire (dans les 30 jours) d’AVC ou de décès est de 3,0% (IC à 95% de 2,4 à 3,9) que l’intervention soit immédiate ou différée. En excluant les événements périopératoires et les décès non liés à un AVC, le risque de faire un AVC dans les 5 ans est de 4,1% pour les opérés versus 10,0% pour les non opérés, soit un gain de 5,9% (IC à 95% de 4,0 à 7,8). A 10 ans, le risque est respectivement de 10,8% et de 16,9% soit un gain de 6,1% (IC à 95% de 2,7 à 9,4). Le rapport d’incidence d’AVC est de 0,54 (IC à 95% de 0,43 à 0,68 ; p<0,0001). En additionnant le risque périopératoire à ces résultats, le gain est de 4,1% (2,0 à 6,2) à 5 ans et de 4,6% (1,2 à 7,9) à 10 ans. La majorité des patients sont sous antithrombotiques et antihypertenseurs. Le bénéfice est significatif qu’ils prennent ou non des hypolipidémiants (mais 2 à 3 fois moindre en valeur absolue en cas de non prise), pour les deux sexes, pour les patients âgés de maximum 75 ans à l’inclusion mais pas pour les plus âgés. Il n’y a cependant pas de différence significative entre les deux groupes pour la totalité des décès.

Une méta-analyse récente (4) montre que pour 1 000 patients optant pour la mise en place d’une endoprothèse carotidienne plutôt que pour une endartériectomie, 19 patients supplémentaires feront un AVC et 10 de moins un infarctus du myocarde mais ces données comparatives ne sont pas valides (par manque de données) pour les patients asymptomatiques.

Conclusion

Cette étude confirme à plus long terme le bénéfice potentiel d’une endartériectomie carotidienne chez des patients de moins de 75 ans asymptomatiques, avec une sténose > 60%, en termes d’AVC ischémiques pour autant que leur risque de développer un AVC (qui peut être diminué par des traitements médicamenteux) soit plus important que le risque opératoire et leur espérance de vie supérieure à 10 ans. Le bénéfice du dépistage des sténoses asymptomatiques reste à déterminer.

Références

1. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502.
2. Chevalier P, Van Damme H. Sténose carotidienne asymptomatique et endartériectomie. MinervaF 2005;4(6):89-91.
3. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010;376:1074-84.
4. Murad MH, Shahrour A, Shah ND, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg 2011;53:792-7.