Contexte

Après un évènement traumatisant, tel que de la violence, un deuil ou un abus, environ 20% des enfants et des jeunes développent un trouble de stress post-traumatique (TSPT) (1-5). Tout comme chez l’adulte, le TSPT chez l’enfant et le jeune se caractérise par un évitement des stimuli liés au traumatisme, une hypervigilance (augmentation physiologique de la vigilance et irritabilité), des modifications des émotions et des fonctions cognitives et la reviviscence du traumatisme (6). La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) centrée sur le traumatisme est un traitement possible en cas de TSPT pédiatrique (7-13). Toutefois, ces dernières années, les recherches se sont multipliées à propos des traitements non centrés sur les traumatismes, tels que la thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR*). Les précédentes méta-analyses en réseau portant sur les interventions psychologiques pour le TSPT pédiatrique ont principalement montré l’efficacité de la TCC (centrée sur le traumatisme) (14-16) et se limitaient aux TSPT après un abus sexuel (14). Elles n’ont apporté la preuve d’un effet que sur une période de suivi relativement courte (14,15) et n’ont pas effectué d’analyses de sensibilité concernant l’âge des participants ou le type de traitement (individuel ou impliquant des proches) (14-16). 

* L'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) est une méthode de traitement psychothérapeutique permettant de traiter les souvenirs traumatiques. Au cours de la thérapie, le client est invité à penser à l'évènement traumatisant tout en effectuant des mouvements oculaires distractifs ou en subissant d'autres stimulations bilatérales.

Résumé

Méthodologie 

Synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau (17).

Sources consultées

• études incluses dans une revue antérieure similaire réalisée par les mêmes auteurs (recherche jusqu’au 21 avril 2022)
• PsycINFO, MEDLINE, Web of Science et PTSDpubs du 21 avril 2022 au 2 janvier 2024
• 74 revues sur ce thème récemment publiées
• listes de références des études incluses.

Études sélectionnées

• critères d’inclusion : RCT avec au moins 10 participants par bras qui ont examiné l’effet d’une intervention psychologique pour le TSPT pédiatrique chez des enfants et des adolescents (âge moyen < 19 ans) présentant un TSPT clinique ou infra-clinique
• pas d’exclusion en rapport avec la langue de publication ou sur la base du statut de publication
• finalement, inclusion de 70 RCTs ayant examiné l’effet de quatre types d’interventions psychologiques : la TCC centrée sur le traumatisme (N = 52), des interventions non centrées sur le traumatisme (N = 7), des interventions multidisciplinaires (combinant des techniques d’au moins deux autres types d’interventions, comme la thérapie familiale, la régulation du traumatisme et de l’affect, la formation de groupe sur les compétences corps-esprit ; N = 9) et la thérapie EMDR (N = 10) ; il y avait trop peu d’études pour inclure dans la méta-analyse en réseau un cinquième type d’interventions psychologiques (autres interventions psychologiques centrées sur le traumatisme, N = 4) ; les interventions comportaient 10 séances en moyenne (écart-type : 5), la durée totale de traitement étant de 11 heures en moyenne (écart-type : 6,5) ; dans 41 études (59%), les interventions étaient administrées individuellement, tandis que dans 29 études (41%) les parents ou d’autres aidants proches étaient également impliqués ; les interventions ont été comparées à des groupes de contrôle actif (soins/traitements habituels, écriture, psychoéducation, conseils de soutien ; N = 28) ou de contrôle passif (liste d’attente ; N = 29) à court terme, à moyen terme (jusqu’à 5 mois) ou à long terme (plus de 5 mois) ; 41 études (59%) ont été menées dans des pays à revenu élevé, dont 2 parmi des réfugiés de pays à faible revenu.

Population étudiée

• 5528 participants (23 à 257 par étude), dont 60% de femmes, avec un âge moyen de 12,21 ans (écart-type : 3,08) ; 90% des participants répondaient aux critères diagnostiques du TSPT au départ ; 31 études incluaient des participants ayant subi différents types de traumatismes, tandis que d’autres n’incluaient que des participants touchés par un traumatisme faisant suite à un abus sexuel (N = 10) ou au décès d’un parent (N = 6).

Mesure des résultats 

• principal critère de jugement : différence moyenne standardisée (exprimée en g de Hedges) pour la diminution de la gravité du TSPT (mesurée de préférence à l’aide d’entretiens cliniques validés, mais aussi d’instruments d’auto-évaluation) entre, d’une part, les différents traitements étudiés et, d’autre part, les groupes de contrôle passif et actif, à court terme (immédiatement après le traitement), à moyen terme (jusqu’à 5 mois après le traitement) et à long terme (> 5 mois après le traitement)
• méta-analyse en réseau à effets aléatoires
• utilisation de données en intention de traiter lorsque cela est possible
• SUCRA
• analyses de sensibilité basées sur la qualité des études, la thérapie individuelle, l’implication des parents ou aidants proches, l’âge des participants (moins de 12 ans ou plus de 12 ans). 

Résultats 

• à court terme : diminution statistiquement significative des symptômes du TSPT avec toutes les interventions psychologiques étudiées (TCC centrée sur le traumatisme, thérapie EMDR, interventions multidisciplinaires, interventions non centrées sur le traumatisme) par rapport aux groupes de contrôle passif ; seules la TCC centrée sur le traumatisme, les interventions multidisciplinaires et les interventions non centrées sur le traumatisme étaient supérieures aux groupes de contrôle actif (voir le tableau)
• à moyen terme : réduction statistiquement significative des symptômes du TSPT avec la TCC centrée sur le traumatisme et avec la thérapie EMDR par rapport aux groupes de contrôle actif et passif ; l’efficacité des traitements multidisciplinaires n’était manifeste que lorsqu’ils étaient comparés aux groupes de contrôle passif (voir le tableau)
• à long terme : des réductions significatives des symptômes du TSPT ont été constatées avec les interventions de TCC centrées sur le traumatisme et avec les interventions non centrées sur le traumatisme, par comparaison avec les groupes de contrôle actif et passif ; la thérapie EMDR et les interventions multidisciplinaires n’ont pas été suffisamment étudiées sur le long terme (voir le tableau)
• il y avait une importante hétérogénéité statistique pour toutes les analyses (I² > 66%)
• sur la base de la SUCRA, la TCC centrée sur le traumatisme apportait les meilleurs résultats par rapport à toutes les autres interventions à court, moyen et long terme, si ce n’est qu’à moyen terme, les meilleurs résultats étaient obtenus avec la thérapie EMDR.

Tableau. Différence en termes de symptômes du TSPT entre, d’une part, les différents traitements et, d’autre part, les groupes de contrôle actif et passif ; exprimée en g de Hedges (avec IC à 95% et valeur p) à court, moyen et long terme.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) centrée sur le traumatisme est associée à une réduction significative des symptômes pédiatriques de trouble de stress post-traumatique (TSPT) à court terme, à moyen terme et à long terme. Des données à plus long terme sont nécessaires pour la thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), pour les traitements multidisciplinaires et pour les interventions non centrées sur le traumatisme. Les résultats de la TCC axée sur les traumatismes sont encourageants, et leur diffusion peut contribuer à réduire les obstacles courants au traitement en contredisant les idées fausses fréquentes, comme l’idée que la TCC axée sur les traumatismes serait plus nuisible qu’utile.

Financement de l’étude

Pas de financement mentionné.

Conflits d’intérêt des auteurs

Un auteur a reçu des honoraires pour des ateliers sur le traitement du TSPT chez les enfants et les adolescents et a participé à une étude randomisée contrôlée concernant un programme d’auto-assistance en ligne pour la thérapie cognitive du TSPT ; un autre est financé par des fonds de recherche externes ; les auteurs soulignent que les opinions exprimées ne sont pas nécessairement celles des bailleurs de fonds ; pas d’autres conflits d’intérêt mentionné.

Discussion

Évaluation de la méthodologie

Les auteurs de cette étude rapportent clairement leur méthode et leurs résultats en utilisant les directives PRISMA, et ils ont préenregistré leur protocole sur PROSPERO. Les données ont été collectées et examinées de manière indépendante par au moins deux auteurs, et, en cas de désaccord, d’autres auteurs ont été impliqués. Pour les données manquantes, les auteurs concernés ont été contactés.
La qualité des 76 études incluses a été évaluée en utilisant huit critères décrits par Cuijpers et al. (18) qui tirent leur origine des guides de pratique clinique de la Collaboration Cochrane et des « critères d’autorité » pour les interventions psychologiques basées sur les preuves. Ces critères comprennent l’utilisation d’un protocole de traitement, la formation des thérapeutes, la vérification de l’intégrité du traitement, l’analyse en intention de traiter, une puissance statistique suffisante, une randomisation indépendante et des mesures de résultats en aveugle. 41 des 76 études incluses (54%), principalement des études sur l’efficacité de la TCC centrée sur le traumatisme ou de la thérapie EMDR, ont été classées comme étant de « qualité élevée ». Des résultats similaires ont été obtenus avec les analyses de sensibilité qui ne prenaient en compte que les études de qualité élevée. 
Pour leur méta-analyse en réseau, les auteurs ont inclus un grand nombre d’études (N = 70, n = 5528 participants). Lorsque c’était possible, ils ont utilisé des données en intention de traiter (N = 44, 63%), et ils ont préféré s’appuyer sur les mesures des résultats effectuées par les cliniciens plutôt que sur l’auto-évaluation. Ces choix contribuent certainement à la qualité des résultats. Cependant, lorsque l’on souhaite effectuer des analyses en réseau, un certain nombre de conditions doivent être remplies, comme cela a été discuté précédemment dans un article méthodologique de Minerva (19). Les différentes analyses ont mis en évidence une importante hétérogénéité statistique à court terme, moyen terme et long terme (I² = 66,4 à 68,9%). Et même les analyses de sensibilité présentent une importante hétérogénéité statistique (I² = 44,9 à 75,8%). Les résultats ne sont donc pas constants. En outre, les études présentent aussi une importante hétérogénéité clinique en termes de populations incluses (type de traumatisme, âge), de groupes de contrôle inclus (en particulier dans les groupes de contrôle actif) et de pays (et donc de contexte clinique) où l’étude a été menée. Les auteurs ont utilisé la méthode de déboutonnage (node splitting) pour montrer qu’il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les comparaisons directes et indirectes. Mais cela n’exclut pas une importante hétérogénéité clinique susceptible de compromettre la transitivité.

Évaluation des résultats

Cette méta-analyse en réseau à grande échelle confirme l’efficacité de plusieurs interventions psychologiques pour le TSPT pédiatrique ; la TCC centrée sur le traumatisme se distingue par son efficacité à court terme, à moyen terme et à long terme (jusqu’à 2 ans). 
La TCC centrée sur le traumatisme est l’intervention la plus étudiée et peut-être la plus standardisée, et les études sont de meilleure qualité. Cela pourrait contribuer à l’effet important constaté avec cette intervention. La TCC centrée sur le traumatisme est déjà recommandée comme premier choix dans les guides de pratique clinique, mais son application dans le contexte belge est compromise étant donné les obstacles pratiques, notamment le manque de thérapeutes formés à la prise en charge du TSPT et les longs délais d’attente. Dans leur conclusion, les auteurs soulignent, à juste titre, que la diffusion de ces résultats pourrait contribuer à la lutte contre les idées fausses, comme la crainte que la TCC centrée sur les traumatismes soit trop stressante pour les enfants et les adolescents. Cette préoccupation repose sur l’idée que le fait de discuter explicitement ou de revivre des souvenirs traumatisants peut conduire à un nouveau traumatisme ou à une augmentation temporaire des symptômes (tels que l’anxiété ou la dissociation). 
Le fait que les analyses de sensibilité aient également montré une efficacité lorsque les parents ou les aidants proches étaient impliqués dans le traitement confirme l’importance croissante accordée à l’implication des proches dans les soins de santé mentale en Belgique. 
Les résultats montrent que la thérapie EMDR semble également efficace à moyen terme, mais les données sont insuffisantes pour évaluer son efficacité sur le long terme. En ce qui concerne la thérapie EMDR et les traitements multidisciplinaires, des recherches à plus long terme sont nécessaires avant de pouvoir formuler des recommandations pour la pratique clinique. 
L’importante hétérogénéité clinique (différences en termes de traumatisme, d’âge, de culture) rend difficile l’interprétation des différences d’efficacité entre les traitements. Dans l’ensemble, les différences entre eux en termes d’efficacité étaient limitées. Cela peut laisser penser que des facteurs tels que la relation thérapeutique et la disponibilité peuvent être plus décisifs que le cadre spécifique du traitement (20). Selon les analyses de sensibilité, il est toutefois nécessaire de mettre en place des parcours de soins spécifiques à l’âge. Ainsi, par rapport aux groupes de contrôle actif, on a constaté une plus grande efficacité à court terme de la TCC centrée sur le traumatisme chez les enfants de moins de 12 ans et une plus grande efficacité tant de la TCC centrée sur le traumatisme que des traitements multidisciplinaires chez les enfants de ≥ 12 ans. Par rapport aux groupes de contrôle actif, la TCC centrée sur le traumatisme a apporté de meilleurs résultats chez les enfants de ≥ 12 ans à moyen terme et chez les enfants de moins de 12 ans sur le long terme. Par ailleurs, il convient d’examiner dans quelle mesure une combinaison de traitements ou une séquence de traitements peut être utile.

Que disent les guides de pratique clinique ?

La Belgique ne dispose pas de guide de pratique concernant spécifiquement le traitement du TSPT chez l’enfant, de sorte que les recommandations internationales servent de guide, malgré les différences en matière de structure de soins et d’accessibilité. Les normes néerlandaises dans le domaine de la santé mentale concernant les psychotraumatismes et les troubles liés au stress (7), pour lesquelles aucun rapport méthodologique n’est disponible, recommandent le traitement psychologique comme traitement de premier choix chez l’enfant à partir de 7 ans. En particulier, la TCC axée sur le traumatisme et la thérapie EMDR sont recommandées pour les enfants et les adolescents. Il faut tenir compte du niveau de développement de l’enfant. En outre, il est également recommandé d’impliquer les proches s’ils peuvent être disponibles en nombre suffisant et en toute sécurité. Les médicaments psychotropes ne sont pas recommandés avant l’adolescence parce qu’il n’y a encore eu que très peu de recherches scientifiques sur leurs effets indésirables chez les jeunes enfants. Les guides de pratique internationaux (8-13) conseillent également la TCC centrée sur le traumatisme comme traitement de première intention en cas de TSPT pédiatrique.

Conclusion de Minerva 

Bien que l’utilisation d’une méta-analyse en réseau pour cette étude puisse être remise en question du fait que les études incluses présentent une importante hétérogénéité clinique et statistique en termes de populations incluses et d’autres caractéristiques des études, les résultats indiquent que la thérapie cognitive-comportementale (TCC) est l’approche la plus efficace sur le long terme chez les patients pédiatriques présentant un trouble de stress post-traumatique. 

Références 

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2. Copeland WE, Keeler G, Angold A, Costello EJ. Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry 2007;64:577-84. DOI: 10.1001/archpsyc.64.5.577
3. Saunders BE, Adams ZW. Epidemiology of traumatic experiences in childhood. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014;23:167-84, vii. DOI: 10.1016/j.chc.2013.12.003
4. Danese A, Smith P, Chitsabesan P, Dubicka B. Child and adolescent mental health amidst emergencies and disasters. Br J Psychiatry 2020;216:159-162. DOI: 10.1192/bjp.2019.244
5. Lewis SJ, Arseneault L, Caspi A, et al. The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in a representative cohort of young people in England and Wales. Lancet Psychiatry 2019;6:247-56. DOI: 10.1016/S2215-0366(19)30031-8
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. American Psychiatric Publishing; 2013.
7. Psychotrauma- en stressgerelateerde stoornissen. Zorgstandaard, gepubliceerd op 28/11/2024. Beoordelingsdatum: 1/12/2024. GGZ Standaarden. Available at: www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychotrauma-en-stressorgerelateerde-stoornissen
8. Bandelow B, Allgulander C, Baldwin DS, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders - version 3. part II: OCD and PTSD. World J Biol Psychiatry 2023;24:118-34. DOI: 10.1080/15622975.2022.2086296
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10. Cohen JA, Bukstein O, Walter H, et al; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:414-30. DOI: 10.1016/j.jaac.2009.12.020
11. National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder. NICE guideline (NG116). Published: 05 December 2018.
12. Bisson JI, Berliner L, Cloitre M, et al. The international society for traumatic stress studies new guidelines for the prevention and treatment of posttraumatic stress disorder: methodology and development process. J Trauma Stress 2019;32:475-83. DOI: 10.1002/jts.22421
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14. Caro P, Turner W, Caldwell DM, Macdonald G. Comparative effectiveness of psychological interventions for treating the psychological consequences of sexual abuse in children and adolescents: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2023, Issue 6. DOI: 10.1002/14651858.cd013361.pub2
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18. Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E, et al. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010;40:211-23. DOI: 10.1017/S0033291709006114
19. Chevalier P. Méta-analyse en réseau : comparaisons directes et indirectes. Minervaf 2009;8(10):148. 
20. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta‐analysis. Clin Psychol Psychother 2022;29:373-99. DOI: 10.1002/cpp.2642