Il n’est plus nécessaire de prouver que les maladies cardiovasculaires sont une menace pour la santé publique en raison de leur morbidité et mortalité importantes. La réversibilité partielle de ce risque est démontrée 1. Le dépistage et le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire relève du domaine du médecin généraliste. La responsabilité d’une prise en charge de qualité de cette problématique appartient en premier lieu au médecin généraliste. Celui-ci en est conscient.

Il a été précédemment démontré qu’un traitement efficient n’était pas toujours établi. Dans une étude menée auprès de la population de Milan en 1997, Mancia 2 par exemple, a montré qu’il n’y avait pas de différence de pression systolique moyenne sur 24 h entre des patients hypertendus traités et non-traités. Plus récemment, Fagard 3 a montré dans une étude descriptive belge que 80 % de tous les patients hypertendus (n = 3 761) étaient traités mais que ceci était insuffisant dans 69 % des cas. Il a également établi que le risque cardiovasculaire global du patient motive la mise en place d’une thérapie antihypertensive dans une moindre mesure que les chiffres de pression artérielle (PA).

Il existe en effet un nouveau mode de pensée thérapeutique qui ne se focalise plus seulement sur un facteur de risque, mais qui tient compte du risque individuel global. Ceci est également la conclusion établie par la conférence de consensus de l’INAMI sur les médicaments hypolipidémiants tenue en mai 2002 4. Ce consensus propose, comme base de traitement, de remplacer le dosage des lipides par le profil de risque global du patient. Le meilleur exercice à cet égard est actuellement la recommandation (révisée) du CBO « Hoge bloeddruk » 5 , dans laquelle le médecin généraliste peut évaluer en un clin d’oeil, comment traiter la PA et le taux de cholestérol de son patient.

Les groupes de travail « prévention » de la SSMG et de la WVVH, ainsi qu’un groupe de travail interuniversitaire (UCL, KUL, ICHO) cherchent à établir un algorithme du risque cardiovasculaire global, utilisable de manière optimale par le médecin généraliste et comprenant des recommandations pour l’approche de tous les facteurs de risque. Pour ce faire, des stratégies de prise en charge ont été conçues avec, pour point de départ, les principes suivants : un dépistage efficace sur base de recherche de cas, une thérapie basée sur la prise en compte du profil de risque global, des recommandations utilisables pour le médecin généraliste évaluées dans la pratique et entièrement basées sur les principes de l’EBM, une collaboration « horizontale » entre 0, 1 re ,2 e et 3 e lignes avec des accords clairs et une délimitation des responsabilités, une médecine générale la plus « communicative » possible qui implique entièrement le patient au moyen de « counseling », un soutien du ministère pour les campagnes auprès de la population et la mise en place des moyens nécessaires et, enfin, une collaboration avec tous les autres partenaires tels que les pharmaciens, paramédicaux, mutualités, industrie pharmaceutique, etc.

Avec la réalisation d’une stratégie de soins de ce type, les médecins généralistes sont prêts à améliorer la qualité de leur travail en permanence. Des feedback individuels concernant le comportement prescripteur et autres paramètres complémentaires (comme par exemple, les profils Pharmanet ou des audits de pratiques) peuvent être des instruments très précieux pour la réalisation d’une culture de formation permanente et de revue par les pairs. Un groupe de travail de l’INAMI prépare actuellement un programme de ce genre concernant le comportement de prescription d’antihypertenseurs.

La profession n’est pas inactive dans ce domaine : aussi bien la WVVH (rédaction de recommandations), que la SSMG (campagnes d’implémentation de recommandations par exemple dans la province du Hainaut) ou les centres universitaires (trajectoires d’apprentissage interactifs adaptés) prennent de nombreuses initiatives pour l’amélioration de la qualité. Le but ultime est l’amélioration constante de la qualité de la prise en charge des maladies cardiovasculaires en médecine générale. Chaque médecin généraliste sait que ceci fait partie des réflexions adéquates pour revaloriser la profession.

Minerva apporte sa petite pierre EBM à l’édifice.

P. De Cort

Références

1. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Lancet 1990;335:827-38.
2. Mancia G, Sega R, Milesi C, et al. Blood pressure control in the hypertensive population. Lancet 1997;349:454-7.
3. Fagard R, Van Den Enden M, Leeman M, Warling X. Survey on treatment of hypertension and implementation of WHO/ISH risk stratification in primary care in Belgium. J Hypertens 2002;20:1297-302.
4. Het doelmatig gebruik van de hypolipemiërende geneesmiddelen. Systematisch literatuuronderzoek. Consensusvergadering 28 mei 2002, Brussel. Brussel : RIZIV, 2002.
5. Grobbee DE, Tuut MK, Hoes AW. CBO-richtlijn “Hoge bloeddruk” (herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2001;43:2071-6.