Dans la plupart des pays européens, les médicaments pour la maladie d’Alzheimer sont remboursés. En Belgique, une procédure a été mise en place.  

Bizarre… Au vu des analyses critiques développées dans ce numéro de Minerva, la pertinence clinique de ces médicaments et leur balance coûts/bénéfices semblent négatives. Ceci complète une revue récente parue dans «Tijdschrift voor geneeskunde ». 1   Les médicaments décrits n’ont pas d’influence sur des critères de jugement comme la morbidité et la mortalité. La plupart des études se déroulent sur 6 mois seulement, quelques rares sur un an. Nous ne savons donc rien sur les effets à long terme. L’effet constaté signifie en moyenne 4 points d’amélioration sur un score de 70 (ADAS-Cog) avec un placement en institution peut-être différé. Aucune amélioration de la qualité de vie du patient n’a été démontrée. D’un autre côté, on observe qu’une minorité de patients réagissent positivement à la médication, avec un grand nombre d’effets secondaires comme une hépatotoxicité, des troubles gastro-intestinaux, des troubles du sommeil, et surtout un coût d’environ 100 € par mois. Des analyses coûts/bénéfices à long terme manquent. 2 Pour le remboursement, la procédure prévoit l’intervention d’une équipe multidisciplinaire et au moins un CTScan ou une RMN.  

Chaque médecin aura à juger si la possibilité d’un gain minime en vaut la peine, par rapport aux examens complémentaires nombreux et aux coûts à engager. Cela peut être discuté avec le patient et/ou sa famille («Shared decision making »).   Entretemps, il est clair que le médecin de famille peut jouer un rôle important dans l’élaboration du diagnostic (concept de fragilité) 3, dans la réalisation d’une prise en charge non-médicamenteuse, principalement dans l’information et l’accompagnement des intervenants de proximité 4.  

Vous avez dit bizarre… …Qu’on se préoccupe soudainement d’une perte minime des fonctions cognitives des personnes âgées et que l’on investisse autant d’énergie et d’argent pour un résultat médiocre.   La Belgique est dans le peloton de tête pour l’utilisation de benzodiazépines, surtout pour les personnes âgées qui en sont de grands consommateurs.

Les neuroleptiques sont en moyenne prescrits à 5% des personnes âgées et même à 25 % de celles-ci dans les MRS. L’effet de ces deux médicaments sur la régression des fonctions cognitives est inquiétant 5-9. Il a été démontré récemment dans plusieurs études, qu’il existe des méthodes pour mettre un terme à l’utilisation des benzodiazépines chez ces personnes âgées 5-7.

Dans les années 90, il a été établi que 85 % des personnes âgées victimes d’une chute avaient pris un neuroleptique sans indication validée. Dans ce cas également, une suppression lente a montré une amélioration spectaculaire des fonctions cognitives, sur l’humeur et la motricité de ces personnes 8-9.  

En attendant des médicaments plus efficaces et moins toxiques contre la démence d’Alzheimer, commençons par une prescription plus responsable des psychotropes, plus limitée, avec la suppression systématique de benzodiazépines et neuroleptiques chez les personnes âgées, tant en institution qu’à domicile.   L’effet de cette attitude sur la fonction cognitive et le comportement est spectaculaire, des effets indésirables disparaissent comme neige au soleil, les coûts pour les médicaments s’annulent et les investigations n’ont plus de sens.

Comment se fait-il qu’il soit si difficile d’en arriver là ?

Il serait bon que les autorités pensent à des incitants dans ce domaine aussi : l’effet positif sur la santé de la personne âgée est assuré et la balance coûts-bénéfices sera plus clairement positive qu’un remboursement des médicaments pour la maladie d’Alzheimer.  

M. De Meyere

Références

1. Lambert M, Mets T. Nieuwe behandelingsvormen van Alzheimerdementie. Tijdschr Geneeskunde 2002;58:405-13.
2. Storosum JG, Van Gool WA, Van den Berg Jeths A,Wolff I. Dementie. In: Geneesmiddelen nu en in de toekomst, RIVM. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.
3. De Lepeleire J, Heyrman J. Diagnose en behandeling van dementie in de eerste lijn: nood aan een nieuw concept en een aangepaste procedure. Huisarts Nu 2002;31:225-33.
4. Schoenmakers B, Buntinx F, De Lepeleire J, et al. Mantelzorgers van dementerende bejaarden. Huisarts Nu 2002;31:296-302.
5. Habraken H, Soenen K, Blondeel L, et al. Gradual withdrawal from benzodiazepines in residents of homes for the elderly: experience and suggestions for future research. Eur J Clin Pharmacol 1997;51:355-8.
6. Petrovic M, Pevernagie D, Mariman A, et al. Fast withdrawal from benzodiazepines in geriatric patients: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Clin Pharmacol 2002;57:759-64.
7. De Meyere M. Benzodiazepines: afbouw in de huisartsenpraktijk. Tijdschr Geneeskunde 1993;49:1621-9.
8. Purushottam B, Thapa K, Meadon G, et al. Effects of antipsychotic withdrawal in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1994;42:280-6.
9. McShane R, Keene J, Gedling K. Do neuroleptic drugs hasten cognitive decline in dementia? Prospective study with necropsy follow-up. BMJ 1997;314:266.

Échelles d’évaluation

ADAS-Cog: Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS)-Cognitive subscale

ADL: Activities of Daily Living (ou échelle de Katz)

CAMDEX: Cambridge Mental Disorders Examination in the elderly ; Cognitive subscale (CAM-Cog)

CIBIC-plus: Clinician’s Interview Based Impression of Change-plus

DAD: Disability Assessment for Dementia scale

FAST: Functional Assessment Staging.

FRS: Functional Rating Scale

IADL: Instrumental Activities of Daily Living (ou échelle de Lawton)

IDDD: Interview for Deterioration of Daily life in Dementia

MMSE: Mini-Mental State Examination

NPI : NeuroPsychiatric Inventory

PDS: Progressive Deterioration Scale

RMBPC: Revised Memory and Behavioral Problems Checklist

SIB: Severe Impairment Battery