Résumé  

Cette synthèse a pour but de déterminer l’efficacité clinique et la sécurité de la rivastigmine chez les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer. Les recherches ont été effectuées dans le Cochrane Controlled Trials Register, le Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group Register Clinical Trials et dans toutes les autres sources pertinentes jusqu’en juillet 2000. Seules les études cliniques randomisées et en double aveugle, dans lesquelles la rivastigmine a été administrée durant au minimum deux semaines et comparée à un placebo, ont été incluses.   Sept études, avec un total de 3370 patients, ont été prises en compte. Une dose élevée de rivastigmine (6- 12 mg/jour) en trois prises a montré une amélioration statistiquement significative des critères de jugement suivants: les fonctions cognitives (moyenne pondérée" data-content="En mettant en commun les résultats individuels d’études dans une méta-analyse, une pondération statistique peut être attribuée aux résultats des études incluses. En attribuant ce facteur de pondération, il est possible d’attribuer dans l’analyse plus de poids aux études réalisées auprès de populations numériquement plus importantes ou de meilleure qualité méthodologique. La Différence Moyenne Pondérée est le résultat d’une méta-analyse incluant des études dont les résultats sont exprimés en variables continues (rapportées avec moyenne et écart type) pondérées et mises en commun.">Différence Moyenne Pondérée (WMD) –2,09; I.C. à 90% de –2,65 à 1,54 enintention de traiter doit être complétée par une imputation de ces résultats manquants dans les différents bras d’étude."> intention de traiter) et les activités de la vie quotidienne (WMD –2,15; I.C. à 95% de –3,16 à –1,13) sur une période de 26 semaines. Après cette période, le nombre de patients qui ont évolué vers une démence lourde était plus faible dans le groupe traité que dans le groupe sous placebo (OR 0,78; I.C. à 95% de 0,64 à 0,94). À la dose de 4 mg/jour, seule une amélioration des fonctions cognitives a été notée. Le groupe traité avec une dose élevée de rivastigmine a présenté significativement plus d’effets secondaires cholinergiques que le groupe placebo (troubles gastro-intestinaux, céphalées et vertiges). Les auteurs concluent que la rivastigmine semble avoir un effet favorable sur les fonctions cognitives, les activités de la vie quotidienne et la sévérité de la démence à des doses de 6 à 12 mg/jour dans les études d’une durée maximale de 26 semaines.  

Discussion

Les personnes présentant une forme légère à modérément sévère de la maladie d’Alzheimer (MMSE est un instrument de dépistage de la démence qui prend principalement en compte les fonctions cognitives. Le MMSE évalue les items suivants : orientation dans le temps et l’espace, mémorisation et reproduction de 3 mots, attention (par exemple, épeler le mot « monde » ou l’isoler 7 fois parmi 100 mots), langage (nommer des objets, construire une phrase, accomplir une tache, écrire une phrase), et praxie constructive (faire un dessin). Le score peut varier de 0 à 30 points.">MMSE 10-26) semblent avoir une amélioration temporaire ou une stabilisation de leurs fonctions cognitives et de leurs capacités fonctionnelles dans les études réalisées sur une durée de 26 semaines. D’autres critères de jugement primaires comme la qualité de vie, le nombre d’admissions en établissements de soins, les troubles du comportement, la situation clinique globale et le degré de dépendance vis-à-vis d’un tiers ne sont pas influencés. Les effets secondaires constituent un problème clinique important dans le groupe traité avec une dose de 6-12 mg/jour, le nombre total d’arrêt de traitement et le nombre d’abandon par suite des effets secondaires est considérablement plus élevé (respectivement 35 et 24 %) que dans les groupes qui reçoivent de faibles doses (1-4 mg/jour) ou le placebo (respectivement 17 et 9%). L’abandon en cours d’étude n’est pas le même dans chaque groupe, mais est sans aucun doute associé au traitement. La conséquence en est une possible surestimation de l’effet du traitement.   Les conclusions tirées de l’effet de la rivastigmine sur l’évolution de la maladie sont tout à fait prématurées. Dans les quatre études de étude clinique est réalisée au cours de la phase III. Un nombre important de sujets est alors enrôlé dans l’étude et l’efficacité et la sécurité du produit sont examinées. Elle se déroule la plupart du temps sous forme d’une étude contrôlée randomisée (RCT), dans laquelle les sujets sont répartis aléatoirement dans différents groupes d’évaluation. La comparaison se fait par rapport à un traitement de référence (standard) ou à un placebo.">phase III incluses dans cette synthèse méthodique, les patients testés, une fois la dose maximale tolérée atteinte, ont été suivis dans une étude ouverte de 26 semaines supplémentaires. Dans cette phase, les conditions de randomisation et de double aveugle n’ont plus été respectées. Dans ces études supplémentaires, le taux d’abandon est différent et il n’y a plus de comparaison avec un groupe sous placebo. Après 2000, des études non randomisées, avec un plus long suivi, ont été encore publiées. Ici aussi, il s’agit d’interpréter ces résultats avec une très grande prudence 1, 2 ! D’après une étude rétrospective sur une durée d’un an conduite à Amsterdam, il semble que, malgré des effets favorables du traitement par rivastigmine montrés dans des grandes études cliniques, l’efficacité reste marginale à un niveau de groupe (6 %) et que le traitement présente des effets secondaires chez 30 à 40 % des patients 3.  

Conclusion

À la suite de cette synthèse méthodique, il semble que la rivastigmine ait un effet mesurable sur les fonctions cognitives et les capacités fonctionnelles quotidiennes. La pertinence de ces résultats pour la pratique pose cependant question. Les effets à long terme ne sont pas évidents. Sur base de ces données, les arguments sont insuffisants pour une prescription systématique de la rivastigmine à des patients déments.

Conflit d’intérêts/financement

Pas de conflit d’intérêts rapporté.

Références

1. Farlow M, Anand R, Messina J Jr, et al. A 52-week study of the efficacy of rivastigmine in patients with mild to moderately severe Alzheimer’s disease. Eur Neurol 2001;46:110.
2. Mc Millan H. Drug treatment of Alzheimer’s disease and responders to rivastigmine beyond 12 weeks. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:1078-9.
3. Richard E,Walstra GJ, Van Ampen J, et al. Rivastigmine bij de ziekte van Alzheimer; evaluatie van de eerste ervaringen en van gestructureerde effectmeting. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:24-7.