Cette revue systématique avec méta-analyse de la Cochrane Collaboration qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que, chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson idiopathique légère à modérée, les interventions d’exercices ont un effet positif sur le nombre de chutes, mais pas sur le nombre de personnes qui font une chute (niveau de preuve modéré). Avec les inhibiteurs de la cholinestérase, on a également observé une diminution du nombre de chutes, mais pas du nombre de personnes qui font une chute. Cependant, la force des preuves était faible à très faible, et l’effet bénéfique doit également être mis en balance avec une augmentation du nombre d’effets indésirables légers. On ne sait toujours pas quel est l’effet de l’éducation, seule ou combinée à des exercices, sur le risque de chute chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson.

Cette analyse rétrospective des données médicales de plus de 37000 résidents de maison de repos, de qualité méthodologique correcte malgré les limites inhérentes à ce type d’études, montre que la déprescription des inhibiteurs d’acétylcholinestérase (IACh) n'est pas associée à une augmentation significative de la probabilité d'événements négatifs toutes causes confondues, mais est associée à une diminution de la probabilité d'hospitalisations en raison de chutes graves et de fractures chez les résidents âgés atteints de démence sévère et vivants en maison de repos. Cependant, d’importants facteurs de confusion ainsi qu’un manque de précisions sur la méthode de déprescription limite l’interprétation de l’étude. Une RCT prospective est indispensable pour limiter les biais méthodologiques.

Cette synthèse méthodique Cochrane ne peut montrer, chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer, aucune plus-value cliniquement pertinente du donépézil sur les principaux critères de jugement, tels que les facultés cognitives, le comportement, les performances dans les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie, tandis que les effets indésirables et l’acceptation du traitement sont en sa défaveur.

Cette analyse post hoc d’une étude clinique randomisée montre qu’en cas de maladie d’Alzheimer à un stade modéré ou sévère, l’arrêt d’un traitement par donépézil (10 mg/jour) augmente le risque d’un placement en institution pendant un an. Cette augmentation de risque disparaît cependant au cours des trois années suivantes. Il vaut mieux en tenir compte lors de l’arrêt d’un traitement par donépézil. L’ajout de mémantine ou le passage à la mémantine n’a pas d’influence sur le risque d’un placement en institution.

Cette synthèse méthodique n’apporte pas de preuve convaincante de l’intérêt d’administrer de la rivastigmine chez des patients souffrant de troubles cognitifs (pouvant aller jusqu’à une démence) d’origine vasculaire.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité confirme de précédentes conclusions publiées dans la revue Minerva : nous ne disposons pas à l’heure actuelle de preuve de l’intérêt d’instaurer un traitement avec des inhibiteurs des cholinestérases chez les patients qui présentent des troubles cognitifs légers, ni pour prévenir l’évolution vers une démence, ni pour prévenir une détérioration des tests cognitifs.

Les résultats de cette étude ne sont pas beaucoup plus convaincants que l’ensemble de la littérature à propos des médicaments contre la maladie d’Alzheimer. Chez de précédents répondeurs au donépézil, l’ajout de mémantine au donépézil ne se montre pas plus efficace à 52 semaines que la poursuite du donépézil seul en cas de dégradation au score MMSE.

Le risque accru d’effets indésirables tels que syncope et bradycardie sous inhibiteurs des cholinestérases, impose une évaluation individuelle soigneuse avant leur initiation et une réévaluation rigoureuse tous les 6 mois.

L’efficacité de la mémantine en association ou non avec un inhibiteur des cholinestérases pour traiter la maladie d’Alzheimer demeure cliniquement peu pertinente. Nous ne savons pas si certains sous-groupes précis en tirent davantage de bénéfices.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine et la mémantine n’ont pas d’efficacité clinique globale pertinente sur les capacités cognitives et ont une efficacité limitée sur le fonctionnement global chez certains patients présentant des formes diverses de démence. L’effet sur le comportement et sur la qualité de la vie est trop hétérogène pour permettre des conclusions cliniquement pertinentes. Les précédentes recommandations formulées par Minerva restent valables : il n’existe pas de preuves en faveur de la prescription systématique des inhibiteurs des cholinestérases et de la mémantine.

Cette étude ne montre pas d’efficacité d’un traitement par donépézil en ce qui concerne l’agitation de patients présentant une démence d’Alzheimer. Notre précédente conclusion reste valide : les preuves sont insuffisantes pour prescrire systématiquement un inhibiteur des cholinestérases à des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer.

Cette synthèse méthodique montre que les effets limités et transitoires des inhibiteurs des cholinestérases sur les capacités cognitives et fonctionnelles des patients atteints d’une démence d’Alzheimer peuvent être remis en question. Les RCTs disponibles présentent des insuffisances méthodologiques importantes. Les preuves sont donc insuffisantes pour une prescription systématique des inhibiteurs des cholinestérases chez les patients présentant une maladie d’Alzheimer.

La revue Minerva a précédemment conclu à une insuffisance de preuves pour préférer les neuroleptiques atypiques aux neuroleptiques typiques dans le traitement des troubles du comportement des patients déments. Cette synthèse ajoute la question de l'efficacité d’un traitement médicamenteux sur les symptômes neuropsychiatriques chez des patients atteints de démence.

Cette étude conclut que le bénéfice potentiel d’un traitement par donépézil chez des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer légère à modérée n’est pas pertinent et n’apporte pas d’amélioration de leurs capacités fonctionnelles, ni une meilleure qualité de vie, ni un plus long délai pour une institutionnalisation nécessaire. Le donépézil n’est donc pas recommandé dans le traitement de la démence d’Alzheimer légère à modérée.

Cette étude qui rajoute de la mémantine au donépézil (5 à 10 mg/jour), chez des patients atteints de façon modérée à sévère par la malade d’Alzheimer, montre un ralentissement de la progression à court terme. La pertinence clinique est cependant faible et le coût du traitement considérable. Les messagesclés repris dans le numéro thématique Démence de Minerva 6 restent donc valables: la prise en charge médicamenteuse de la maladie d’Alzheimer a une pertinence clinique limitée, sans perspective de réduction des coûts. Le renforcement des soins par l’entourage et la réduction de l’utilisation des psychotropes ont davantage de sens.

À la suite de cette synthèse méthodique, il semble que la rivastigmine ait un effet mesurable sur les fonctions cognitives et les capacités fonctionnelles quotidiennes. La pertinence de ces résultats pour la pratique pose cependant question. Les effets à long terme ne sont pas évidents. Sur base de ces données, les arguments sont insuffisants pour une prescription systématique de la rivastigmine à des patients déments.

Cette première étude sur le traitement des formes sévères de démence sénile, avec un inhibiteur de l’acétylcholinestérase, le donépézil, montre un effet à court terme sur la progression de la maladie. Sur base de celle-ci, les arguments sont insuffisants pour prescrire du donépézil systématiquement.Une évaluation rigoureuse des effets sur d’autres paramètres, comme la qualité de vie par exemple, et à plus long terme est nécessaire.

Les preuves sont actuellement insuffisantes pour recommander une prescription systématique de galantamine aux patients atteints de démence liée à la maladie d’Alzheimer. L’effet minime de la galantamine observé dans cette étude n’a pas une pertinence clinique et sociale évidente.