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Minerva étant une revue d'Evidence-Based Medicine promeut la diffusion d'une information scientifique indépendante et apporte une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale.
Sommaire juin 2024
Consommation de différents types de boissons et mortalité chez des patients adultes diabétiques de type 2 : résultats d’une cohorte prospective
Page 92 - page 95
Vanhaeverbeek M.
Cette étude observationnelle d’excellente qualité méthodologique montre, dans un groupe de soignants nord-américains présentant un diabète de type 2 à l’inclusion ou incidents pendant la période d’observation, une association faible entre la consommation de boissons avec ou sans apport énergétique et la mortalité globale ou la morbimortalité cardiovasculaire. En absence d’une relation causale argumentée, la consommation de boissons avec ou sans apport calorique doit être considérée comme un possible marqueur de pronostic de mortalité globale ou de morbimortalité cardiovasculaire chez les patients adultes diabétiques de type 2.
Pilule contraceptive orale combinée pour traiter la dysménorrhée primaire ?
Page 96 - page 101
Abid Y.
Cette revue systématique montre que les pilules contraceptives orales (CO) sont efficaces pour traiter les dysménorrhées primaires en termes de diminution de score de la douleur et d’amélioration de la douleur. Elles augmentent les effets indésirables (spotting, maux de têtes, nausées). Les effets des CO au long cours n’ont pas été évalués. Cette étude, de bonne qualité méthodologique, est cependant basée sur des études présentant de nombreuses limites méthodologiques et dont certaines sont très anciennes. Il est nécessaire que des RCTs de bonne qualité méthodologique viennent confirmer ces résultats, comparer les CO aux antalgiques classiques, et évaluer les effets indésirables au long cours d’un traitement des dysménorrhées primaires par CO.
Les interventions en lecture sont-elles efficaces chez les élèves du primaire présentant une dyslexie ou à risque de dyslexie ?
Page 102 - page 105
Tonon C.
Cette revue systématique avec méta-analyse montre que les élèves présentant une dyslexie ou à risque de dyslexie bénéficient d'interventions ciblant les compétences en lecture de mots. Toutefois, l'efficacité de ces interventions varie en fonction de facteurs tels que la fréquence d'instruction, les objectifs spécifiques en lecture et l’âge des élèves. Cette revue systématique présente néanmoins quelques limites, notamment une absence d’évaluation de la qualité des études incluses. De futures recherches sont nécessaires pour comprendre quels composants sont les plus efficaces pour l'intervention avec les élèves présentant une dyslexie ou à risque de dyslexie.
Le traitement conservateur reste une option en cas de calculs biliaires symptomatiques non compliqués
Page 106 - page 108
Sculier J.P.
Cette étude randomisée pragmatique ouverte montre qu’à court terme (< 18 mois), une prise en charge conservatrice, comme alternative à la chirurgie, peut s'avérer efficace et rentable chez les patients présentant une lithiase biliaire symptomatique non compliquée. L’essai est cependant associé à des problèmes, notamment en raison des listes d’attente au Royaume-Uni rendant la cholécystectomie difficilement réalisable systématiquement dans des délais courts. L’étude ne change pas les conclusions précédentes de Minerva sur le sujet, à savoir que le traitement conservateur de la lithiase biliaire symptomatique sous forme de colique biliaire ou de cholécystite non compliquée peut être une option thérapeutique acceptable et économiquement favorable.
Exercices supervisés de longue durée pour la polyarthrite rhumatoïde avec limitations fonctionnelles sévères : intéressants mais à individualiser
Page 109 - page 112
Vanhaelen A.
Cette RCT présentant à la fois des forces et des faiblesses méthodologiques montre que la thérapie avec des exercices supervisés et individualisés, sur une longue durée, est plus efficace que les soins habituels chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et présentant des limitations fonctionnelles sévères. Déjà recommandée chez les patients souffrant de PR avec une maladie stable et peu ou pas de comorbidités, la thérapie par exercices supervisés peut être étendue aux patients atteints de PR avec limitations fonctionnelles sévères en fonction des besoins et des demandes des patients.
Jugement clinique versus modèles de prédiction statistiques : qui gagne ?
27 06 2024
Joly L.
Cette étude, de bonne qualité méthodologique mais se basant sur des données hétérogènes et à haut risque de biais, suggère que, de manière générale, la performance pronostique du jugement clinique des professionnels de la santé est aussi bonne que celle des modèles de prédiction clinique.
Otite moyenne aiguë chez l’enfant : antibiotique ou pas d’antibiotique ?
27 06 2024
Saubry MI.
Cette mise à jour de revue systématique avec méta-analyse de la Cochrane de bonne qualité méthodologique montre, comme en 2015, un bénéfice limité des antibiotiques en cas d’otite moyenne aiguë chez un enfant âgé d’un mois à 15 ans. Ce bénéfice est plus établi chez les enfants de moins de 2 ans avec une OMA bilatérale ou associée à une otorrhée. Aucune modification des recommandations des guides de pratique clinique ne semble nécessaire sur base de ces résultats.
Quelles interventions sont les plus efficaces dans le traitement des douleurs chroniques secondaires à des troubles temporomandibulaires ?
27 06 2024
Levaux E.
Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau, bien construite méthodologiquement, montre que les interventions favorisant l’adaptation et encourageant le mouvement et l’activité sont les plus efficaces pour réduire la douleur et améliorer le fonctionnement physique des patients souffrant de douleurs chroniques secondaires de l’articulation temporomandibulaire. Des preuves de niveau modéré à élevé à ce sujet sont disponibles. Pour les autres traitements, la force des preuves est faible à très faible.
Effet bénéfique des statines en cas d’insuffisance rénale chronique sans épuration extra-rénale
27 06 2024
Sculier J.P.
Les auteurs ont conclu que des preuves de qualité moyenne à élevée soutiennent actuellement l’utilisation généralisée des statines chez les personnes atteintes d’IRC non dialysées afin de prévenir les décès et les événements cardiovasculaires, y compris les personnes sans maladie cardiovasculaire existante. Les statines réduisent les décès et les événements cardiovasculaires, y compris les infarctus du myocarde, bien que les effets sur le risque d'accident vasculaire cérébral soient moins certains. Traiter 1 000 personnes atteintes d’IRC non dialysées pourrait prévenir 32 événements cardiovasculaires majeurs et 10 décès sur un an. Les statines ont des effets incertains sur la progression de l’IRC et ne peuvent pas être recommandées pour ralentir la progression de l’IRC. Actuellement, la toxicité des statines pour les personnes atteintes d'IRC fait l'objet d'études mal caractérisées, et cela doit être reconnu au début du traitement. Pour Minerva, malgré sa mise à jour révélant en dix ans un nombre limité de nouvelles données, cette revue de la Collaboration Cochrane ne change pas la pratique antérieure, à savoir le bénéfice de l’administration de statines chez des sujets en insuffisance rénale, avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaire identifiés.
Caractéristiques d’une prise en charge logopédique langagière à la suite d’un AVC
27 06 2024
Tonon C.
Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau de bonne qualité méthodologique montre que chez des patients présentant une aphasie post-AVC, une meilleure récupération langagière était associée à une prise en charge logopédique fréquente, axée sur le fonctionnel et ciblant les versants réceptif et expressif, avec une pratique à domicile plus longue et intensive que ce qui est généralement recommandé dans les services cliniques à l'échelle internationale. Toutefois, d’autres études sont nécessaires pour confirmer ou affiner ces résultats. De plus, les variations de réponse à l'intervention parmi les sous-groupes de patients nécessitent une investigation plus approfondie puisque la fréquence, l’intensité et le dosage ne sont pas entièrement des variables indépendantes.
Consommation de différents types de boissons et mortalité chez des patients adultes diabétiques de type 2 : résultats d’une cohorte prospective
Contexte
La morbidité et la mortalité (surtout cardiovasculaire) liées au diabète de type 2 sont et restent un problème majeur de santé publique, qui concerne directement les praticiens de première ligne, cela malgré d’incontestables progrès (1,2). Un mode alimentaire sain des patients est capital, mais les boissons consommées sont aussi jugées importantes (3).
Minerva a déjà traité de ce sujet concernant directement ou indirectement les boissons. En 2005, une première analyse d’une étude d’observation conclut qu’il existe une relation inverse entre la consommation (élevée) de café et la survenue d’un diabète de type 2, cette consommation semble cependant augmenter le risque CV (4,5). En 2018, l’analyse d’une synthèse méthodique montre que la prise d’édulcorants artificiels n’est pas une stratégie efficace pour influencer le BMI, ou réduire l’incidence du diabète de type 2 (6,7).
Résumé
Population étudiée
- deux études de cohortes prospectives ; professionnels de santé ; femmes (121700, âge 30-55 en 1976) et hommes (51529, âge 40-75 en 1986), aux USA ; suivis à partir de 1980 pour les femmes,1986 pour les hommes ; sont inclus les diabétiques de type 2 à ces deux dates, ou les diabétiques de type 2 incidents pendant la période d’observation ; étude stoppée en 2018
- exclusions : diabète type 1, maladie cardiovasculaire (MCV) ou cancer au début du suivi ou avant le diagnostic incident de diabète type 2 ; renseignements diététiques insuffisants ou incohérents
- au total, 11399 femmes et 4087 hommes avec un diabète de type 2 sont inclus au temps 0 ; 9252 femmes et 3519 hommes avec un diabète incident sont inclus en cours de suivi.
Protocole d’étude
- recueil des données (8) : au temps 0, ensuite tous les 2 à 4 ans
- les informations concernant les boissons journalières usuelles sont classées en 8 catégories (boissons sucrées - BS ; boissons avec édulcorants - BE ; jus de fruits - JF ; café - C ; thé - T ; eau - E ; lait écrémé - LEC ; lait entier - LE )
- les données sont recueillies via un questionnaire alimentaire détaillé, dont la consommation des boissons a été validée par comparaison avec la tenue de journaliers dans un échantillon d’hommes et de femmes
- une série de covariables d’intérêt (poids, activité physique, tabagisme, traitements…) sont recueillies à la même fréquence et seront utilisées pour ajustement
- comparaisons : sont comparées les incidences d’intérêt entre les patients gros consommateurs et les patients non-consommateurs.
Mesure des résultats
- critères de jugement primaires : mortalité de toutes causes
- critères de jugement secondaires : incidence d’événement CV, mortalité CV
- pour les diabétiques de type 2 à l’inclusion, les résultats sont présentés en HR avec intervalles de confiance ; les ratios sont des ratios de taux incidents (nombre d’événements par patients-années), comparant la consommation la plus élevée à la non-consommation, ajustés sur les variables d’intérêt citées plus haut ; les résultats des femmes et des hommes sont poolés comme dans une MA dans un modèle à effet variable
- pour les diabétiques incidents en cours de suivi, les résultats sont présentés en signification statistique de la tendance de l’évolution des HR observés avec une ration de moins, consommation inchangée ou une ration de plus, après le diagnostic de diabète.
Résultats
- les résultats principaux sont présentés en 2 tableaux :
Tableau 1. Patients diabétiques de type 2 à l’inclusion, HR (avec IC à 95%).
|
|
Mortalité globale |
Incid CV |
Mortalité CV |
Consommation |
|
BS |
1,20 (1,04 à 1,37) |
1,25 (1,03 à 1,51) |
1,29 (1,02 à 1,63) |
> 1 rat/j |
|
BE |
NS |
NS |
NS |
> 2 rat/j |
|
JF |
NS |
NS |
NS |
> 1 rat/j |
|
C |
0,74 (0,63 à 0,86) |
0,82 (0,69 à 0,98) |
NS |
> 4 rat/j |
|
T |
0,79 (0,71 à 0,84) |
NS |
NS |
> 2 rat/j |
|
E |
0,77 (0,70 à 0,85) |
NS |
0,77 (0,65 à 0,91) |
> 5 rat/j |
|
LEC |
0,88 (0,80 à 0,96) |
NS |
0,84 (0,72 à 0,99) |
> 2 rat/j |
|
NS |
NS |
NS |
> 1 rat/j |
NS : non significatif.
Tableau 2. Patients diabétiques de type 2 incidents, p de tendance.
|
|
Mortalité globale |
Incid CV |
Mortalité CV |
|
BS |
0,04 |
NS |
0,04 |
|
BE |
NS |
NS |
NS |
|
JF |
NS |
NS |
NS |
|
C |
< 0,001 |
0,002 |
< 0,001 |
|
T |
< 0,001 |
NS |
< 0,001 |
|
E |
< 0,001 |
NS |
NS |
|
LEC |
< 0,001 |
NS |
0,01 |
|
LE |
NS |
NS |
NS |
NS : non significatif.
Conclusion des auteurs
Les auteurs concluent que les différentes associations sont observées entre la consommation de certaines boissons, la mortalité globale et la morbimortalité cardiovasculaire chez les patients adultes diabétiques de type 2 : boire plus de boissons sucrées est associé avec une augmentation de la mortalité de toutes causes et de la morbimortalité CV, tandis que la consommation de café, thé, eau ou lait écrémé est associée à une diminution de la mortalité de toutes causes. Ces observations plaident pour un rôle potentiel du choix des boissons dans la gestion du risque CV et de la mort prématurée chez les adultes diabétiques de type 2.
Financement de l’étude
NIH (USA).
Conflit d’intérêt des auteurs
Tous les auteurs ont déclaré les potentiels conflits d’intérêt, l’un des auteurs déclare des liens avec l’industrie de la nutrition.
Discussion
Évaluation de la méthodologie
Ce travail regroupe les résultats observés dans deux cohortes prospectives, suivies aux USA. Il est de grande qualité méthodologique. Le recueil des données est parfaitement détaillé. En particulier, l’incidence de cancer en cours de suivi est pris en compte, les données manquantes sont remplacées par les données valides les plus proches.
L’analyse statistique est parfaite ; les auteurs utilisant un modèle de Cox, ils ont testé l’hypothèse du hasard proportionnel, sans le mettre en défaut.
Les auteurs ont testé 11 biais possibles en analyses de sensibilité ; en particulier, ont été testés le BMI à 2 moments d’observation, différentes mesures du statut socio-économique, différentes mesures de consommation de boissons, l’évolution du tabagisme, la présence ou non de symptômes du diabète, l’HbA1c. Les résultats sont restés robustes. Les patients inclus, des soignants, ne sont pas informés des protocoles des études.
Évaluation des résultats
Les auteurs suggèrent dans leur conclusion que le choix des boissons pourrait influer le risque de mortalité globale ou de morbimortalité cardiovasculaire chez les patients adultes diabétiques de type 2, inférant donc une relation causale possible. Inférer une relation causale sur base d’associations épidémiologiques, même au départ d’études de qualité, est toujours un pari risqué. Si le tableau général des observations est cohérent, on notera en premier lieu que les HR significatifs sont faibles, avec des IC larges, affleurant souvent 1.
Les études épidémiologiques citées, déjà publiées, même allant dans le même sens, ne sont pas pertinentes pour une argumentation causale.
Les études d’intervention citées sont des études à court terme qui portent sur des effecteurs substituts, donc de faible niveau de preuve. Si plusieurs hypothèses biologiques viennent en appui des associations observées, elles restent des hypothèses. Ainsi si café (9,10) et thé (11) ont des composés possiblement métaboliquement (et positivement) actifs, comment expliquer le parallélisme entre eau pure, café et thé dans les résultats observés ici ? Les résultats observés pour le café dans d’autres études sont considérés causalement douteux (12), y compris par des études avec randomisation mendélienne (13). En l’absence d’une relation causale bien argumentée, les associations observées peuvent être considérées comme des marqueurs de pronostic. Les patients ici inclus étant tous des soignants, une généralisation à la population générale est risquée.
Que disent les guides de pratique clinique ?
Les recommandations nord-américaines sont régulièrement mises à jour. Dans sa version 2024 (14), la recommandation est de boire de l’eau plutôt que toute autre boisson avec apport calorique ou avec un édulcorant artificiel (recommandation de grade B). La stratégie générale de prévention cardiovasculaire qui est bien validée repose sur une approche multi-factorielle intensive (15-18). Ni NICE ni la HAS n’offrent une recommandation particulière concernant les boissons.
Conclusion de Minerva
Cette étude observationnelle d’excellente qualité méthodologique montre, dans un groupe de soignants nord-américains présentant un diabète de type 2 à l’inclusion ou incidents pendant la période d’observation, une association faible entre la consommation de boissons avec ou sans apport énergétique et la mortalité globale ou la morbimortalité cardiovasculaire. En absence d’une relation causale argumentée, la consommation de boissons avec ou sans apport calorique doit être considérée comme un possible marqueur de pronostic de mortalité globale ou de morbimortalité cardiovasculaire chez les patients adultes diabétiques de type 2.
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