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Minerva étant une revue d'Evidence-Based Medicine promeut la diffusion d'une information scientifique indépendante et apporte une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale.


Sommaire mai 2022


Connaître les meilleures pratiques pour s’en inspirer...

Page 71 - page 72 

Remmen R.  

Une attention portée aux bonnes performances est susceptible d’être une forte incitation à l’amélioration de la qualité des soins primaires. Les domaines de qualité font l’objet de la contribution d’O’Malley, qui peut également donner lieu à un examen attentif des bases des soins de bonne qualité dans un contexte spécifique et local. Peut-être le moment est-il venu en Belgique d’être plus attentif aux meilleures pratiques de soins primaires ?


Délégation de l’administration des médicaments des infirmier/ères aux aidants en soins de première ligne

Page 73 - page 78 

Goossens E.  

Cette synthèse méthodique, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, avec une synthèse interprétative critique de 20 études quantitatives, études qualitatives et études à méthodes mixtes montre que la délégation de l’administration de médicaments des infirmier/ères à d’autres types de soignants en soins de première ligne est un processus complexe. Cependant, en raison de l’hétérogénéité des études incluses, les résultats fournis restent flous. Cette revue de la littérature doit donc être considérée comme une première exploration systématique des obstacles et des facteurs facilitants qui peuvent influencer la mise en place de la délégation de l’administration de médicaments des infirmier/ères aux aidants en soins de première ligne. Des cadres réglementaires et de gestion clairs et cohérents et des procédures concernant la délégation des tâches, ainsi qu’une mise en œuvre claire des politiques, un cadre pour l’éducation et la formation professionnelle, la détermination de la supervision nécessaire et un cadre clair d’accords concernant les responsabilités, semblent être les principaux points d’attention identifiés dans cette revue de la littérature. Cependant, cette revue de la littérature ne fournit aucune base scientifique pour évaluer l’impact de cette forme de délégation sur l’efficacité, la sécurité et la qualité des soins prodigués aux patients.


Effet des applications de cybersanté sur la prise en charge de l’hypertension artérielle ?

Page 79 - page 82 

De Cort P.  

Correctement menée d’un point de vue méthodologique, cette méta-analyse en réseau d’études hétérogènes avec un risque de biais souvent élevé ou indéterminé montre que différentes applications de cybersanté, telles que l’entretien par téléphone, l’application pour smartphone et une combinaison de différents outils numériques, ont un effet faible à modéré sur l’abaissement de la tension artérielle systolique et diastolique. Un effet statistiquement significatif sur le contrôle de la pression artérielle est également observé avec la plupart des applications.


Quel est l’effet à long terme de la reprise d’un traitement antiplaquettaire après une hémorragie intracérébrale ?

Page 83 - page 86 

Wouters A., Swinnen B.  

Ce suivi prolongé de l’étude randomisée RESTART confirme les premiers résultats selon lesquels la reprise du traitement antiplaquettaire en dehors de la phase aiguë après une hémorragie intracérébrale n’entraîne pas d’augmentation de nouvelles hémorragies intracérébrales symptomatiques. Cependant, en raison du manque persistant de puissance statistique, des études randomisées et contrôlées plus importantes sont nécessaires pour le confirmer.


Les personnes âgées peuvent-elles vivre plus longtemps à la maison avec un programme d’exercices complet après une fracture de hanche ?

Page 87 - page 90 

De Coninck L., Peeters N.  

Cette étude randomisée contrôlée menée en ouvert chez des patients âgés qui subissent une intervention chirurgicale et suivent une revalidation après une fracture de hanche n’a pas pu démontrer de différence quant au nombre de jours passés à la maison à 24 mois après un programme d’exercices progressifs, structurés et supervisés à long terme par comparaison avec les soins de routine. Cependant, en raison d’un manque de puissance, ce résultat est incertain.


Intérêt des corticostéroïdes intranasaux dans le traitement de l’anosmie liée au COVID-19 ?


20 04 2022 

Jayaswal A.  

Cette étude randomisée, placebo-contrôlée, en double aveugle, qui a été menée en Irak en 2020 au milieu de la première vague de COVID-19, est de faible qualité méthodologique en raison d’un manque de puissance. Elle n’est pas parvenue à montrer l’intérêt de la bétaméthasone intranasale dans l’anosmie liée au Covid-19.


Quelles sont les performances des différentes méthodes de prélèvement pour un test RT-PCR en cas de COVID ?


20 04 2022 

Mouillet M.  

Cette revue systématique avec méta-analyse de qualité correcte mais présentant une hétérogénéité non négligeable confirme la fiabilité importante du prélèvement combiné nasal et gorge. Elle confirme également que les prélèvements nasaux ou salivaires ont une place en tant qu’alternative (sous réserve de l’impact du variant omicron sur la fiabilité des prélèvements nasaux). Enfin, elle écarte le prélèvement pharyngé seul comme option en raison de son manque d’efficacité.


Azithromycine : pas de place dans le traitement du COVID-19


20 04 2022 

Denis B.  

Cette revue systématique de bonne qualité méthodologique montre l’absence d’efficacité de l’azithromycine dans le traitement du COVID-19, avec une plus grande certitude pour les patients hospitalisés que pour les patients traités en ambulatoire. Ces conclusions sont néanmoins limitées par son caractère probablement éphémère : le nombre d’études sur lesquelles elle s’appuie (11 RCTs) est largement inférieur au nombre d’études en cours ou terminées mais non encore publiées qu’elle a répertoriées (34 RCTs). La méta-analyse pointe par ailleurs la quasi-absence de recherche clinique sur l’efficacité d’autres antibiotiques que l’azithromycine dans le traitement de cette affection ou portant sur l’usage prophylactique des antibiotiques contre le COVID-19.


Stratégies de prise en charge logopédique des troubles dysarthriques suite à un AVC


20 04 2022 

Levaux E.  

Cette revue systématique de la littérature de très faible qualité méthodologique se limite à fournir au lecteur une vision d'ensemble des différents traitements logopédiques de la dysarthrie suite à un AVC sans réellement discuter la qualité des preuves.


Évaluation de l’efficacité et de la sécurité de l’ablation par cathéter versus antiarythmiques, comme traitement initial, dans la fibrillation auriculaire paroxystique


20 04 2022 

Lanssen M.  

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse basée sur des études randomisées ouvertes présentant des limites méthodologiques, montre que l’ablation par cathéter, comme traitement initial dans la FA paroxystique, comparée aux antiarythmiques, est associée à une réduction de la récurrence des arythmies auriculaires et des hospitalisations, sans différence pour les effets indésirables majeurs. La recherche sur ce sujet doit être poursuivie.



Connaître les meilleures pratiques pour s’en inspirer...

Il existe différentes formes de soins de première ligne dans notre pays : médecins indépendants, pratiques de groupe (plus ou moins importantes). Les pratiques de groupe voient aussi toujours plus de professionnels agir en complémentarité. Il s’agit d’assistants de pratique, d’infirmiers/ères, de psychologues, de kinésithérapeutes, de coach mobilité et de diététicien(ne)s. Une caractéristique importante des soins de première ligne est leur permanent ajustement aux conditions locales. Ainsi, une pratique dans une petite commune se développera différemment que dans un quartier urbain multiculturel. Mais la constante retrouvée chez tous les professionnels des soins primaires est leur engagement à offrir les meilleurs soins possibles, selon leurs capacités et en fonction du contexte. « La qualité est la pierre angulaire de nos soins de santé », affirme-t-on à l’envi, tant au niveau fédéral que régional (1). Il est toutefois de plus en plus évident que la qualité est variable, et les décideurs politiques le reconnaissent, eux aussi. Dans notre pays, cependant, l’accent est mis principalement sur la proportion relativement faible de prestataires de soins peu performants. Une petite armée d’inspecteurs de l’INAMI contrôle régulièrement les données collectées afin d’identifier les mauvais sujets (2). Ces données sont également à la base des retours d’expérience sur, par exemple, les comportements de prescription, que tous les médecins généralistes de ce pays reçoivent régulièrement par courrier et dans lesquels ils sont comparés aux autres médecins généralistes.

 

O’Malley et al. ont mené une revue systématique de la littérature en se concentrant non pas sur les pires pratiques mais sur celles qui sont présentées comme les meilleures (3). La question porte sur les principaux facteurs sous-jacents qui déterminent de bonnes performances. Pour améliorer la qualité de nos soins primaires, cette approche semble plus efficace que la pénalisation des moins bonnes pratiques (4). Les vingt-sept études incluses ont surtout examiné les deux premières étapes du modèle de déviance positive en quatre étapes (voir tableau 1) (5). Les données de la première étape sont généralement facilement disponibles ; citons par exemple les données de routine utilisées par l’INAMI. Les données de la deuxième étape sont complémentaires et importantes, mais un peu plus difficiles à recueillir ; citons les consultations au cabinet et les entretiens avec des patients ou des professionnels du cabinet. Mais ces dernières données mettent les premières en perspective. Ce sont les éléments sous-jacents ; ils expliquent pourquoi un type de pratique fait si bonne figure dans une situation particulière. Le mérite d’O’Malley et al. est d’arriver à un schéma instructif permettant d’étudier les facteurs de succès et de les nommer. Cela commence par la personne qui demande de l’aide (par exemple un patient bien informé). Ensuite, cela passe par les qualités du prestataire de soins (qui prend suffisamment de temps) en allant jusqu’au mésosystème (attention accordée à l’innovation et à la formation continue des employés, au leadership et à l’organisation des bonnes pratiques), jusqu’au réseau régional (par exemple, comment les pratiques de soins primaires collaborent avec d’autres structures) et même plus haut apparaissent les prérequis (nationaux) (sur le plan financier, mais aussi la mise à disposition de guides de pratique suffisants, comme les guides de bonne pratique que nous connaissons de la SSMG et du WOREL, le groupe de travail d'Ebpracticenet, ou le guide des antibiotiques de la BAPCOC).

 

L’article d’O’Malley m’a fait repenser à la situation que nous connaissions il y a plus de dix ans. À partir des réseaux européens, les organisations professionnelles de médecins généralistes élaboraient déjà leur propre système qualité dans certains pays. En Belgique, une organisation au moins s’y est essayée. Domus Medica a mis en place un « projet de soutien à la pratique » (6). Malheureusement, cette organisation professionnelle a mis un terme au projet. Peut-être que l’heure n’était pas encore venue. Entre-temps, les Pays-Bas voyaient naître l’ « accréditation des pratiques ». De nombreux cabinets de soins primaires entreprennent un processus d’accréditation, et ce de leur propre chef et indépendamment des organismes d’assurance maladie. Mais cette accréditation est de plus en plus souvent une condition de certification, par exemple lors du renouvellement de l’autorisation d’exercer en tant que médecin généraliste.

 

Conclusion

Une attention portée aux bonnes performances est susceptible d’être une forte incitation à l’amélioration de la qualité des soins primaires. Les domaines de qualité font l’objet de la contribution d’O’Malley, qui peut également donner lieu à un examen attentif des bases des soins de bonne qualité dans un contexte spécifique et local. Peut-être le moment est-il venu en Belgique d’être plus attentif aux meilleures pratiques de soins primaires ?

 

 

Tableau 1.

Modèle de déviance positive en quatre étapes

Étape 1

Identifier les meilleures pratiques à l’aide des données de routine

Étape 2

Émettre des hypothèses sur les raisons pour lesquelles des personnes réussissent à être de si bon niveau : à l’échelle du patient, du prestataire de soins, du microsystème de pratique, du système méso, du macro-système, des réseaux et au niveau national

Étape 3

Tester ces hypothèses dans un plus grand nombre de pratiques

Étape 4

L’étendre à d’autres, à un niveau encore plus élevé

 

 

Références 

  1. INAMI. Mission de l'INAMI. URL: https://www.riziv.fgov.be/fr/inami/Pages/missions-inami.aspx (site consulté le 25/04/2022).
  2. INAMI. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux. URL: https://www.riziv.fgov.be/fr/inami/structure/Pages/service-evaluation-controle-medicaux.aspx (site consulté le 25/04/2022).
  3. O'Malley R, O'Connor P, Madden C, Lydon S.  A systematic review of the use of positive deviance approaches in primary care. Fam Pract 2021:cmab152. DOI: 10.1093/fampra/cmab152
  4. Van Herck P, De Smedt D, Annemans L, et al. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Serv Res 2010:10:247. DOI: 10.1186/1472-6963-10-247
  5. Bradley EH, Curry LA, Ramanadhan S, et al. Research in action: using positive deviance to improve quality of health care. Implement Sci 2009;4:25. DOI: 10.1186/1748-5908-4-25
  6. Een POP in de praktijk. Domus Medica 29/03/2012. URL: https://www.domusmedica.be/actueel/een-pop-de-praktijk

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Dernière mise à jour du site : 2/05/2022