Sedert het Intersalt Rapport (1) weten we dat zoutbeperking in de voeding resulteert in een significante vermindering van de bloeddruk en omgekeerd, dat de toename van zoutsecretie in de 24-uur urinecollectie gepaard gaat met een evenredige verhoging van de bloeddruk. Maar, of deze reductie van zoutinname ook resulteert in een betere cardiovasculaire uitkomst, is helemaal niet duidelijk.

De recente Cochrane review van Taylor et al., besproken in Minerva, kon geen gunstig effect aantonen van een verminderde zoutconsumptie op cardiovasculaire eindpunten en op totale sterfte in de algemene bevolking (n=6 591 waarvan meer dan de helft normotensief) (2,3). Dat sluit aan bij de recente gegevens na 7,9 jaar follow-up van een grootschalig bevolkingsonderzoek bij 3 681 personen waarvan 2 096 normotensieven met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar (3). In de groep met de laagste urinaire zoutexcretie werd zelfs de hoogste cardiovasculaire sterfte vastgesteld. De Cochrane review besluit tot een duidelijke toename van het risico van totale sterfte door zoutrestrictie bij gehospitaliseerde patiënten wegens ongecontroleerd hartfalen (RR 2,59; 95% BI van 1,04 tot 6,44). Dat zou het gevolg kunnen zijn van de activatie van het renine-angiotensine-aldosterone systeem door hyponatriëmie (actieve natriumreabsorptie, vochtretentie, vasoconstrictie, tachycardie, hypertensie) met progressie van het hartfalen als gevolg. Nochtans raden de meeste richtlijnen over hartfalen ‘op grond van empirische gronden’, enige mate van natriumbeperking aan (4,5).

Gezien deze controverse vonden de auteurs van een nieuwe systematische review en meta-analyse het daarom opportuun om met hun werk orde op zaken te stellen voor patiënten met hartfalen (6). De auteurs vonden (slechts) 6 gerandomiseerde studies (waarvan slechts 2 dubbel blind) die beantwoordden aan de inclusiecriteria (RCT’s bij patiënten van minstens 18 jaar met systolisch linker hartfalen (linkerventrikelejectiefractie <40%) en die zoutrestrictie vergeleken versus gewoon dieet, placebo of geen interventie. Bij 2 747 proefpersonen met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar die gemiddeld gedurende 584 maanden werden gevolgd zag men een significante stijging van de totale mortaliteit (RR 1,95; 95% BI van 1,66 tot 2,29; NNH 8), van plotse dood (RR 1,72; 95% BI van 1,21 tot 2,44; NNH 39), van dood door hartfalen (RR 2,23; 95% BI van 1,77 tot 2,81; NNH 10) en van hospitalisatie voor hartfalen (RR 2,10; 95% BI van 1,67 tot 2,64; NNH 5) in de groep met zoutbeperking versus de controlegroep. Wegens het beperkte aantal studies was een funnel plot onmogelijk, en krijgen we dus geen zicht op eventuele selectiebias. En dat is nochtans bij deze meta-analyse best mogelijk: van de 6 studies zijn er 5 opgezet door dezelfde Italiaanse onderzoeker die tevens de grootste en doorslaggevende studie leverde (SMAC-HF (7), n=1 771, 60% van alle overlijdens in de meta-analyse) en waarvan de patiënten met hartfalen optimaal medicamenteus behandeld werden. In alle studies krijgen de proefpersonen klaargemaakte standaardvoeding, al of niet verrijkt met zout (respectievelijk 2,8 en 1,8 gram zoutinname per dag) en wordt de zoutconsumptie correct gemeten aan de hand van de 24 uur zoutsecretie in de urine.

Ondanks de beperkingen van deze meta-analyse zijn de conclusies conform met ander recent onderzoek (8), dat het effect van zoutbeperking op de ontwikkeling van hartfalen onderzocht bij patiënten met een persoonlijke cardiovasculaire voorgeschiedenis of met diabetes (48% AMI, 21% beroerte, 70% hypertensie, 37% diabetes). Men gebruikte 2 grote cohorten (n=28 880) die initieel waren samengesteld voor medicamenteus interventieonderzoek van hypertensie (9). Alle proefpersonen (gemiddelde leeftijd van 66,5 jaar) kregen een 24 uur urinecollectie met meting van Na en K bij aanvang van de studie en werden gemiddeld 56 maanden opgevolgd. Het optreden van cardiovasculaire eindpunten verhield zich volgens een J-curve  met de initieel gevonden zoutexcretie. Een natriumexcretie <3 gram per dag resulteerde in een progressieve toename van hartfalen (HR 1,23; 95% BI van 1,01 tot 1,49) en een excretie van >8 gram per dag deed het risico eveneens significant stijgen (HR 1,51; 95% BI van 1,12 tot 2,05).

Besluit

We kunnen besluiten dat het debat betreffende al dan niet zoutrestrictie in het geval van chronisch hartfalen, op basis van verschillende studies meer en meer de richting inslaat van een normale zoutconsumptie. Meer specifiek onderzoek bij patiënten met hartfalen is echter noodzakelijk.

Referenties

1. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. BMJ 1988;297:319-28.
2. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, et al. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens 2011;24:843-53.
3. De Cort P. Voorkomt verminderde zoutconsumptie cardiovasculaire ziekte? Minerva 2012:11(1):4-5.
4. Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Chronisch hartfalen. Huisarts Nu 2011;40:S158-S186.
5. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, et al. NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010:53:368-89.
6. DiNicolantonio JJ, Pasquale PD, Taylor RS, Hackam DG. Low sodium versus normal sodium diets in systolic heart failure: systematic review and meta-analysis. Heart 2012. Published Online First 21 August 2012.
7. Paterna S, Fasullo S, Parrinello G, Cannizzaro S, et al. Short-term effects of hypertonic saline solutin in acute heart failure and long-term effects of a moderate sodium restriction in patients with compensated heart failure (SMAC-HF study). Am J Med Sci 2011;342:27-37.
8. O'Donnell MJ, Yusuf S, Mente A, Gao P, et al. Urinary sodium and potassium excetion and risk fo cardiovascular events. JAMA 2011;306:2229-38.
9. Chevalier P. Telmisartan voor patiënten met hoog cardiovasculair risico en intolerantie voor ACE-I. Minerva 2008;7(10):152-3.