Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Meerdere facetten van de medicamenteuze behandeling van chronisch hartfalen zijn al aan bod gekomen in Minerva: ACE-inhibitoren en sartanen (1,2), bèta-blokkers (3,4) en aldosteronremmers (5).

De Belgische aanbeveling voor goede medische praktijkvoering over chronisch hartfalen stelt een stapsgewijze medicamenteuze aanpak voor (6): bij onvoldoende respons op de associatie van een ACE-inhibitor (of een sartaan) met een bèta-blokker en met spironolacton (en eventueel met een lisdiureticum en eventueel een thiazide bij vochtretentie), is de toevoeging van digoxine aanbevolen ook als er geen sprake is van voorkamerfibrillatie (GRADE 1A). Deze aanbeveling berust op de resultaten van een meta-analyse waarin het aantal hospitalisaties daalde bij toediening van digoxine (OR 0,68 met 95% BI van 0,61 tot 0,75), zonder een significante daling van de mortaliteit (OR 0,98 met 95% BI van 0,89 tot 1,09) (7).

De veiligheid van digoxine werd in 2013 in vraag gesteld, naar aanleiding van de publicatie van een nieuwe analyse (Whitbeck et al.) van de AFFIRM-studie (AF Follow-Up Investigation of Rhythm Management). In deze post-hoc analyse ging digoxine gepaard met een verhoogde totale mortaliteit: HR 1,41 met 95% van 1,19 tot 1,67 en p<0,001. Bij de interpretatie van deze resultaten zijn veel kanttekeningen geplaatst (8), maar deze hebben geen betrekking op hartfalen. Bij gebruik van digoxine zou het risico van borstkanker kunnen toenemen (9).

De mogelijke klinische nettowinst van een behandeling met digoxine moet individueel afgewogen worden.

In 2013 verscheen er een nieuwe analyse van de DIG-studie (Digitalis Investigation Group - 1997) (10,11). Deze nieuwe analyse beperkt zich tot 3 405 ambulante 65-plussers (gemiddelde leeftijd 72 jaar en 25% vrouwen) met chronisch hartfalen, een linkerventrikelejectiefractie ≤45% en in sinusritme. In vergelijking met placebo verminderde digoxine (toegevoegd aan de klassieke behandeling, in die tijd over het algemeen geen bèta-blokker) het aantal hospitalisaties voor eender welke reden binnen de 30 dagen na de start van de behandeling.

Het verschil in globale mortaliteit na 30 dagen was niet significant: 0,7 in de digoxinegroep versus 1,3% in de placebogroep (HR 0,55 met 95% BI van 0,27 tot 1,11 en p=0,096).

Besluit

Deze heranalyse van een oude studie (DIG) bevestigt dat de toevoeging van digoxine aan een klassieke behandeling bij ambulante patiënten met chronisch hartfalen en verminderde ejectiefractie (≤45%), het risico van hospitalisatie binnen de 30 dagen na de start van de behandeling vermindert. Een effect op het vlak van vermindering van de mortaliteit binnen deze 30 dagen is niet aangetoond.

Referenties

1. Lemiengre M. Losartan vergeleken met captopril voor hartfalen. Minerva 2001;30(1):43-5.
2. Boland B, Chevalier P. Captopril en valsartan na myocardinfarct met hartfalen. Minerva 2005;4(1):14-6.
3. Lemiengre M. Bèta-blokkers bij chronisch hartfalen: daling van hartfrequentie is gerelateerd met de overleving. Minerva online 28/01/2011.
4. Chevalier P. Hartfalen en acuut myocardinfarct: is carvedilol te verkiezen boven andere bèta-blokkers? Minerva online 15/09/2013.
5. Lemiengre M. Aldosteron blokkade belangrijk bij linkerhartfalen. Minerva online 28/08/2011.
6. Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Chronisch hartfalen. Huisarts Nu 2011;40:S158-S186.
7. http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/chronisch-hartfalen.html
8. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, et al: Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 2.
9. Digoxine: een gevaarlijk geneesmiddel? Goed om weten. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie 29.11.2012. [Commentaar op Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, et al. Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J 2013;34:1481-8]
10. Digoxine et cancers du sein. Rev Prescr 2012;32:910.
11. Bourge RC, Fleg JL, Fonarow GC, et al. Digoxin reduces 30-day all-cause hospital admission in older patients with chronic systolic heart failure. Am J Med 2013;126:701-8.
12. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33.