Enkele jaren geleden  bespraken we in Minerva de resultaten van de Intergroup Exemestane Study (IES) (1,2). Deze studie bij postmenopauzale patiënten met primaire borstkanker toonde aan dat na een initiële adjuvante behandeling van twee tot drie jaar met tamoxifen, het overschakelen naar exemestan een betere 5-jaars ziektevrije overleving heeft dan het verderzetten van tamoxifen. De toediening van een aromatase-inhibitor in de adjuvante behandeling van postmenopausale hormoongevoelige borstkanker wordt momenteel algemeen aanvaard (3,4). Het is echter niet duidelijk of een aromatase-inhibitor vanaf het begin van de adjuvante behandeling gedurende 5 jaar moet gegeven worden (de zogenaamde upfront behandeling) of na een initiële behandeling van 2 tot 3 jaar tamoxifen (de zogenaamde sequentiële behandeling).

Dat was de onderzoeksvraag van de TEAM (tamoxifen exemestane adjuvant multinational)-studie, een gerandomiseerde, open-label fase 3 studie bij postmenopauzale vrouwen met hormoongevoelige locoregionale borstkanker (5). 9 779 vrouwen werden, na primaire heelkunde, gerandomiseerd tussen een behandeling met vijf jaar oraal exemestan (25 mg per dag) en een behandeling met twee tot drie jaar oraal tamoxifen (20 mg per dag), gevolgd door exemestan voor een totale duur van 5 jaar. Primair eindpunt was ziektevrije overleving na 5 jaar. Secundaire eindpunten waren 5-jaars globale overleving en optreden van ongewenste effecten. Zowel voor ziektevrije overleving als voor globale overleveing was er geen significant verschil tussen beide behandelingen. Zoals verwacht waren er met de sequentiële behandeling meer gynaecologische symptomen, veneuze trombosen en endometriumafwijkingen en met de upfront behandeling meer musculoskeletale problemen, hypertensie en hyperlipidemie. De levenskwaliteit werd niet geëvalueerd.

De resultaten van deze studie komen overeen met deze van de recente BIG-1-98 studie (6). Na een mediane follow-up van 71 maanden zag men geen verschil in ziektevrije overleving tussen een vijf jaar durende adjuvante behandeling met tamoxifen gevolgd door letrozol, letrozol gevolgd door tamoxifen en upfront letrozol monotherapie. Subgroepanalyse in deze laatste studie kon echter wel een aantal prognostische en biologische kenmerken identificeren die gepaard gingen met een beter resultaat voor upfront versus sequentiële behandeling, zoals het aantal positieve klieren, de proliferatiegraad, HER-2 /neu status, graad van hormoongevoeligheid en lymfovasculaire invasie. Verder onderzoek moet  gebeuren om na te gaan of eventuele subgroepen met deze ongunstige prognostische factoren en biomerkers een voordeel kunnen hebben bij upfront behandeling met aromatase-inhibitoren. Omwille van het grote prijsverschil tussen aromatase-inhibitoren en tamoxifen (exemestan is acht keer duurder dan tamoxifen!) is het ook belangrijk om in de toekomst kosteneffectiviteitsstudies uit te voeren.

Besluit

Upfront exemestan gedurende vijf jaar is evenwaardig aan een sequentiële behandeling met 2-3 jaar tamoxifen gevolgd door exemestan als adjuvante behandeling voor postmenopauzale hormoongevoelige borstkanker. Verder onderzoek naar prognostische parameters en biomerkers is echter zeer belangrijk om patiëntengroepen te kunnen selecteren voor één van beide therapiekeuzes.

Referenties

1. Renard V, Cocquyt V. De rol van exemestan in de behandeling van borstkanker. Minerva 2005;4(4):53-5.
2. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ et al; Intergroup Exemestane Study. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081-92.
3. Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline: update on adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:3784-96.
4. Amir E, Seruga B, Niraula S, et al. Toxicity of adjuvant endocrine therapy in postmenopausal breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2011;103:1299-309.
5. van de Velde CJ, Rea D, Seynaeve C, et al. Adjuvant tamoxifen and exemestane in early breast cancer (TEAM): a randomised phase 3 trial. Lancet 2011;377:321-31.
6. Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, et al; BIG 1-98 Collaborative Group. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med 2009;361:766-76.