In de eerste helft van de jaren ’90 is duidelijk geworden dat de klassieke manier van excathedra onderwijs en navorming nauwelijks impact heeft op het medisch handelen van artsen 1 . Verbeteren van kwaliteit veronderstelt bijsturen van gedrag en dit wordt onvoldoende gerealiseerd door artsen passief bijscholingsavonden te laten bijwonen. De zoektocht naar alternatieven put inspiratie uit de theorieën over "ervaringsleren" met de leercirkel van KOLB (1984) als best gekende referentie. "Adult learning" theorieën (KNOWLES, 1990) zoals "probleemgericht leren" en later "persoonlijke ontwikkelingsplannen" volgen elkaar op 2 .

Het uitgangspunt van deze leermodellen wordt de "leernood" van de arts die hij zelf ontdekt in zijn dagelijks praktijkwerk. In het contact met de patiënt worden de PUNs (Patient Unmet Needs), ofwel de niet ingevulde verwachtingen van de patiënt, opgespoord en vertaald naar DENs (Doctors Educational Needs), ofwel de leeragenda voor de arts 3,4 . Het is niets anders dan de inventarisatie van de persoonlijke blinde vlekken betreffende klinische kennis, vaardigheden, persoonlijk functioneren en praktijkorganisatie. Door middel van individuele of groepsreflectie, waarbij vooral de principes van "evidence based medicine" worden bewaakt, wordt de studieagenda ingevuld. De nieuwe opgedane kennis is onmiddellijk toepasbaar in de praktijk en wordt weer geëvalueerd. De kwaliteitscirkel is rond maar nooit eindig.

Het vertrekken uit de PUN en de vertaling naar DEN biedt mooie perspectieven en hierover zijn enkele onderzoeken gepubliceerd.

OXENBURY bijvoorbeeld interviewde 23 Britse huisartsen die bij de ontwikkeling van hun persoonlijke leeragenda ondersteuning krijgen van een "mentor". Naast de indruk dat deze artsen bijzonder tevreden zijn over hun studietraject, wordt een supplementair voordeel vastgesteld: tijdens deze bijeenkomsten kunnen tevens vertrouwelijke persoonlijke problemen zoals werkstress, verminderde moreel, uitholling van het beroep en burn-out (ook in Engeland een overweldigend probleem bij de GP’s!) aan bod komen. In een andere observatiestudie werd aan 389 Schotse huisartsen gevraagd om een persoonlijk leerplan op te tekenen in een gestructureerde gecomputeriseerde matrix 6 . Een facilitator hielp hierbij via persoonlijke contacten om de zes maanden. De participatiegraad bedroeg 71%; artsen die langer dan 25 jaar praktijk voeren, waren het meest weigerachtig. De nood tot bijsturing van praktische vaardigheden scoorde het hoogst. Vooral het opstellen van het persoonlijk leerplan bleek bijzonder moeilijk en daarom bleef het dikwijls vaag en algemeen.

Dezelfde auteurs publiceerden een ander interessant onderzoek, waarbij 242 willekeurig geselecteerde huisartsen verzocht werden een persoonlijk leerplan samen te stellen en dit te bespreken met een mentor tijdens een individueel gesprek 7 . Er stemden 180 huisartsen (78%) toe en aan het opvolgingsgesprek, één jaar later, nam nog 71% deel. De auteurs besluiten dat het proces boeiend en aanvaardbaar was voor de meeste deelnemers, mits er een minimum aan papierwerk mee verbonden is. Anderzijds vonden de deelnemers het individuele gesprek met de "adviser" belangrijk. Opvallend was dat 38% van de deelnemers bevestigde dat hun gedrag veranderd was (maar slechts 25% gaf een daadwerkelijke beschrijving van die verandering). Het bijhouden van een persoonlijk dagboek waarin de studieactiviteiten zijn opgetekend ("portfolio"), werd echter slecht opgevolgd.

Navorming waarbij de "professionele ontwikkeling" van de huisarts centraal staat, in tegenstelling tot het bijbrengen van "algemene kennis", is het moderne paradigma. Het is niet alleen de logische opvolging van het universitair curriculum, waar nu ook resoluut gekozen is voor probleemgericht onderwijs en groepswerk, maar tevens de noodzakelijke schakel naar voortdurende kwaliteitsverbetering.

Het blijkt dus dat dit onderwijsmodel belangrijke pedagogische voordelen biedt en daarenboven zijn de betrokken huisartsen enthousiaste deelnemers. De belangrijkste beperkingen zijn gebrek aan financiële en logistieke ondersteuning 8,9 . Ook in Vlaanderen wordt de haalbaarheid van dit model getoetst. De resultaten van het LOTUS-project, een Europese multicentrische studie die ook Vlaamse huisartsen includeert en die handelt over de haalbaarheid van "self-directed learning", worden eerstdaags kenbaar gemaakt (contactpersoon: prof. J. Goedhuys, KU Leuven). Vanaf dit academiejaar start ook een proefproject "persoonlijke leerplanbegeleiding" bij een zestigtal praktijkopleiders van het ICHO (informatie: Sandrina Schol, ICHO). In hoeverre de overheid het opportuun acht om verder in deze veelbelovende evolutie te investeren, blijft afwachten.

P. De Cort

1. DAVIS D, THOMSON M, OXMAN A, HAYNES B. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.
2. FOLEY R, POLSON A, VANCE J. Review of the literature on PBL in the clinical setting. Teaching and Learning in Medicine 1997;9:4-9.
3. EVE R. Learning with PUNs and DENs. A method for determining educational needs and the evaluation of its use in primary care. Education for General Practice 2000;11:73-82.
4. RUGHANI A. The GP’s guide to Personal Development Plans. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2000.
5. OXENBURY J, SINGLETON A, MATHEWS B. Educational supervision in continuing medical education: the recipients’ view. Br J Gen Pract 1998;43:315-6.
6. FRENCH F, VALENTINE M. The introduction of personal learning plans for GPs in Grampian, Orkney and Shetland. Education for General Practice 1999;10:45-55.
7. FRENCH F, V ALENTINE M. An evaluation of the introduction of personal learning plans for general practitioners in Grampian Region (north-east Scotland). Education for General Practice 2000;11:165-74.
8. PITTS J, CURTIS A, WHILE R, HOLLOWAY I. Practice Professional Development Plans: general practitioners’ perspectives on proposed changes in general practice education. Br J Gen Pract 1999;49:959-62.
9. SNADDEN D, THOMAS ML. Portfolio learning in general practice vocational training – does it work? Medical Education 1998;32:401-6.