Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In een systematische review zochten ATTIA en collega’s naar de waarde van anamnese en klinisch onderzoek bij de diagnose van acute meningitis. Via een gestructureerde zoektocht in Medline in de Engelstalige en Franstalige literatuur waren zij in staat elf artikels te selecteren waarbij de ontslagdiagnose ‘acute meningitis’ werd vermeld. In het totaal betrof het 824 patiënten. De studies hadden allemaal betrekking op gehospitaliseerde patiënten.

Anamnestische gegevens bleken niet van grote waarde. Hoofdpijn kwam voor bij 50% van de patiënten (95% BI 32-68%) en misselijkheid en overgeven bij 30% (95% BI 22-38%). Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek kwamen vaker voor. Koorts was aanwezig in 85% van de gevallen (95% BI 78-91), nekstijfheid in 70% (95% BI 58-82) en een veranderd bewustzijn in 67% (95% BI 52-82). De combinatie koorts, nekstijfheid en veranderd bewustzijn kwam voor bij 46% van de patiënten (95% BI 22-69). Het teken van KERNIG en BUDZINSKY, twee testen die alle artsen in hun opleiding krijgen aangeleerd, waren veel minder vaak aanwezig. Dat was ook het geval voor focale neurologische uitvalsverschijnselen. Bij de patiënten die werden gediagnosticeerd met meningitis door Neisseria meningitis, kwamen er in 63 tot 80 procent van de gevallen purpura of petechieën voor.

De conclusie van de auteurs is dat anamnese van beperkt belang is bij de diagnose van meningitis. Daarnaast is de kans op meningitis bij een patiënt die geen koorts heeft of nekstijfheid of een veranderd bewustzijn, bijna afwezig. Koorts en nekstijfheid en in mindere mate een veranderd bewustzijn zijn de belangrijkste voorspellers van de diagnose van meningitis.

Bespreking

Bacteriële meningitis is een diagnose waarvan een huisarts hoopt deze nooit te missen. Een laattijdige behandeling loopt vaak slecht af. Bacteriële meningitis in onze maatschappij is zeldzaam. Volgens gegevens van het Transitieproject wordt de diagnose meningitis (alle soorten, dus ook virale) ongeveer bij twee patiënten per tienduizend per jaar gesteld. De incidentie vermindert met de leeftijd 1, de meeste meningitiden ziet men bij kinderen. Het natuurlijk beloop van een virale meningitis is meestal gunstig. De behandeling van een acute bacteriële meningitis is vaak lastig. De voornaamste bacteriële verwekkers zijn Neisseria meningitides, Haemophilus influenza, Streptococcus Pneumoniae en Listeria monocytogenes. Het komt erop aan snel te starten met antibiotica.

Een eerste bedenking bij deze studie is dat alle geïncludeerde studies werden verricht in ziekenhuisverband. Bovendien werd ook in de geselecteerde studies geen onderscheid gemaakt tussen virale of bacteriële meningitis. Wat ook niet wordt vermeld, is of er in de studies enige vorm van kwaliteitscontrole werd aangelegd om na te gaan hoe de verschillende anamnestische vragen werden gesteld of hoe het klinisch onderzoek werd uitgevoerd. Het is bekend dat klinische vaardigheden niet altijd even goed en nauwkeurig worden uitgevoerd 2. In de review wordt dit aspect niet besproken en dit kan bijvoorbeeld betekenen dat kleine afwijkingen niet werden herkend als nekstijfheid en dat dit teken dus werd ondergerapporteerd.

Hoe kunnen we de gegevens nu vertalen naar ons huisartsenvak? Wat ons als huisarts het meest interesseert, is wanneer een bepaald gegeven uit het klinisch onderzoek (anamnese of lichamelijk onderzoek) een voldoende ‘niet pluis’ gevoel geeft om een verwijzing te verantwoorden. Een huisarts ziet immers de patiënt die een combinatie van ‘clues’ presenteert zonder dat er al een diagnose is gesteld. Koorts zonder verdere afwijkingen zal minder snel aanleiding geven tot verwijzing dan een duidelijke nekstijfheid. Dat komt omdat bij nekstijfheid sneller de ‘niet pluis’ drempel (ook ‘actiedrempel’ genoemd in het besliskundig jargon van Vlaanderen) wordt overschreden. Een dergelijk teken is erg zeldzaam en past beter in het kader van een ernstige aandoening (bijvoorbeeld een meningitis, maar een subarachnoïdale bloeding is ook een mogelijkheid). De uiteindelijke diagnose is voor de huisarts op dat moment niet meer zo relevant maar wel de aard van de klinische bevinding en de associatie die erdoor wordt opgeroepen, meer bepaald de eventuele gevolgen van het niet verwijzen.

Besluit

Bij vermoeden van een meningitis is het aan te bevelen af te gaan op het lichamelijk onderzoek en op de algemene indruk van de patiënt. Veiligheidshalve is snel handelen bij een patiënt met koorts die daarbij nekstijf is of een veranderd bewustzijn of petechieën heeft, verdedigbaar. Omdat nekstijfheid of petechieën zonder koorts (zeker als ze samen voorkomen!) belangrijke aanwijzingen kunnen zijn voor een ernstige ziekte, moeten deze tekens snel aanleiding geven tot verder onderzoek.

Literatuur

1. LAMBERTS H. In het huis van de huisarts. Lelystad: Meditekst, 1994.
2. REMMEN R, VAN ROYEN P, COENEN S, DENEKENS J. Diagnosis and General Practice (letter). Br J Gen Pract 2001;51:228.