Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Indien astmapatiënten onvoldoende gecontroleerd zijn met een basisbehandeling van matige doses inhalatiesteroïden, is er sprake van ‘matig persisterend astma’. De geldende standaarden adviseren sinds 1997 om ofwel een langwerkend ß2-sympathicomimeticum toe te voegen ofwel om de dosis inhalatiecorticosteroïden te verhogen. Deze meta-analyse wil de uitkomst van beide types interventies vergelijken. De auteurs selecteerden negen studies op basis van kwaliteitscriteria (RCT) en vergelijkbaarheid. In totaal gaat het over 3.685 volwassen astmapatiënten die onvoldoende reageerden op dagdoses van 200 tot 800 mg budesonide (of beclometason) of 100 tot 400 mg fluticason. De behandeling werd aselect en dubbelblind aangepast door ofwel salmeterol toe te voegen ofwel door de dosis inhalatiecorticosteroïden te verhogen. Na drie tot zes maanden werden de effecten gemeten. Als uitkomstmaten werd niet enkel rekening gehouden met longfunctiemetingen, maar ook met het aantal dagen zonder symptomen, het aantal dagen zonder noodmedicatie en het aantal exacerbaties. Uit de resultaten blijkt een statistisch significant voordeel voor de groep behandeld met salmeterol en wel voor alle uitkomstmaten, zowel na drie als na zes maanden: verschil in ochtendpiekstroom na drie maanden 22,4 (95% BI 15-30 liter/min; p<0,001) en na zes maanden 27,7 (95% BI 19-36,4 liter/min; p<0,001). Merkwaardig hierbij is dat ook het aantal exacerbaties lager lag in de salmeterolgroep (verschil 2,73% (95% BI 0,43%-5,04%; p=0,02). Dit suggereert dat de controle van het inflammatoir proces zeker niet slechter was dan in de groep met hooggedoseerde inhalatiesteroïden. De auteurs besluiten dan ook dat de keuze voor salmeterol zeker verantwoord is

Bespreking

De methodologie van deze meta-analyse wordt in het artikel uitvoerig onderbouwd. Enige waakzaamheid lijkt toch geboden omdat de drie auteurs ofwel in loondienst werken van de firma die salmeterol produceert ofwel aandelen van de firma bezitten. Bovendien werden alle geciteerde RCT’s door dezelfde firma gesponsord. Gelijkaardige besluiten worden echter geformuleerd in een vergelijkbare RCT waarbij het effect van formoterol wordt vergeleken met hoge doses beclometason, weliswaar in een open studie. De gemeten effecten moeten dus wellicht worden begrepen als een klasse-effect van de langwerkende ß2-mimetica. De studie met formoterol doet evenwel geen uitspraak over het aantal exacerbaties. Ook voor salmeterol lijkt het voordeel zeer relatief in termen van numbers needed to treat (NNT): men moet ongeveer veertig patiënten gedurende zes maanden behandelen met salmeterol in plaats van hooggedoseerde inhalatiesteroïden om één exacerbatie te vermijden. Verder vertelt deze meta- analyse niets over mogelijke neveneffecten van beide alternatieven en evenmin over de kostprijs van de behandeling.

Besluit

Het lijkt voorzichtig om nog even te wachten vooraleer de huidige standaarden te herschrijven op dit punt.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd niet gesponsord. Twee van de drie auteurs zijn werkzaam bij GlaxoWellcome en de derde auteur heeft financiële banden met deze firma.

Literatuur

1. GEIJER RMM, VAN HENSBERGER W, BOTTEMA BJAM, et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen: behandeling. Huisarts Wet 1997;40:442-52.
2. BOUROS D, BACHLITZANAKIS N, KOTTAKIS J, et al. Formoterol and beclomethasone versus higher dose beclomethasone as maintenance therapy in adult asthma. Eur Respir J 1999;14:627-32