Samenvatting

Achtergrond

De sensitiviteit van cervixscreeningsprogramma’s wordt beperkt door foutieve uitstrijkjes; in studies gerapporteerde percentages fout-negatieven lopen uiteen van 1,5% tot 55%. Er bestaat een tendens om de kwaliteit van het uitstrijkje te beoordelen aan de hand van aanof afwezigheid van endotheliale cellen. De onderbouwing hiervoor is tot nu toe onvoldoende krachtig.

Onderzoeksopzet

Een systematische review en meta-analyse van hypothese te testen. In een placebogecontroleerde RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend.">RCT’s en observationele studies. De onderzoekers zochten in Medline (1966-juli 1997) en handmatig in een zestiental tijdschriften. Studies werden geïncludeerd indien zij het volgende onderzochten: de mate waarin het instrument endotheliale cellen kon verzamelen of een adequaat uitstrijkje kon produceren en de mate waarin het dyskariose kon ontdekken. Een controlegroep, ingedeeld door randomisatie, moest aanwezig zijn. Meta-analyse werd uitgevoerd volgens het fixed effects model.

Uitkomstmeting

Alle RCT’s werden beoordeeld op de methode van randomisatie, karakteristieken van de onderzoekspopulatie en waaruit deze werd gerekruteerd, de aan- of afwezigheid van endotheliale cellen en dyskariose.

Resultaten

Er werden 34 RCT’s en 5 observationele studies geïdentificeerd die voldeden aan de inclusiecriteria. In 32 van de 34 RCT’s werd aanwezigheid van endotheliale cellen gemeten; bij slechts 19 werd de mate van detectie van dyskariose gerapporteerd. De methode van randomisatie werd in 27 studies beschreven; 16 studies rapporteerden een inadequate randomisatie. Voor analyse van de mate van dyskariosedetectie voor uitstrijkjes met en zonder endotheliale cellen werden de resultaten van 1 RCT en 5 observationele studies gepoold. De ‘Ayre’s spatula’ is vergeleken met andere uitstrijkinstrumenten niet effectief met betrekking tot het opvangen van endotheliale cellen: Ayre’s spatula vergeleken met ‘extended tip spatula’ geeft een OR van 2,25 met 95% BI 2,06-2,44. De mate van detectie van dyskariose is eveneens lager bij de Ayre’s spatula vergeleken met de ‘extended tip spatula’ (OR 1,21 met 95% BI 1,20-1,33). De Ayre’s spatula in combinatie met de cytobrush geeft adequatere uitstrijkjes dan de andere instrumenten. Uitstrijkinstrumenten die uitstrijkjes met endotheliale cellen produceren, zijn beter in het detecteren van dyskariose (OR 1,89 met 95% BI 1,79-2,00). De auteurs concluderen dat de Ayre’s spatula het minst effectieve instrument is voor cervixuitstrijkjes en dat dit vervangen moet worden door een spatula met verlengde tip. De aanwezigheid van endotheliale cellen in het uitstrijkje is een valide indicator voor de mate waarin het instrument dyskariose kan detecteren.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gefinancierd door de ‘Well-Being Charity’ en de ‘Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’ (UK).

Bespreking

Het verschil in benamingen voor de spatel met verlengde tip uit deze review schept verwarring. Het preventiehandboek van de WVVH noemt dezelfde spatel de ‘gemodificeerde Ayre-spatel’ 1. De afnamerichtlijnen van de werkgroep sampling spreken van het ‘Aylesbury uiteinde’ van een gecombineerde spatel 2. In het overzicht van BUNTINX et al. ten slotte heet hetzelfde instrument ‘het scherpe uiteinde van een gecombineerde spatel’ 3. De ‘Ayre-spatel’ van deze review is de stompe zijde van de gecombineerde spatel (zie tekening blz. 272).

Conclusies van de auteurs

De auteurs onderzochten meerdere instrumenten en combinaties van instrumenten om kwalitatief goede uitstrijkjes te maken. De onderzochte parameters zijn:

- aanwezigheid van endocervicale cellen in het uitstrijkje,

- de mogelijkheid om met verschillende combinaties van afname-instrumenten optimale uitstrijkjes te maken,

- de invloed van de afnametechniek en het instrumentarium op de frequentie van het vinden van dysplasieën,

- de afnametechniek die het best de laag- en hooggradige afwijkingen detecteert.

Van alle onderzochte parameters geeft een gecombineerde techniek met spatel en cytobrush of spatel en wattenstokje of cervexbrush de beste resultaten. Wanneer enkel een spatel wordt gebruikt, is de spatel met verlengde tip beter dan de Ayre-spatel om bijvoorbeeld de endocervicale component te bereiken (65% respectievelijk 50%). De auteurs tonen met cijfermateriaal aan dat de gecombineerde exo- en endocervicale afname superieur is aan de enkelvoudige afname (spatel en cytobrush >90% adequate uitstrijkjes, spatel en wattenstokje >80%, cervexbrush >85%).

In het Verenigd Koninkrijk nemen ze nog steeds routinematig uitstrijkjes af met enkel de Ayre-spatel. Er bestaat nog geen traditie om de kwaliteit te beoordelen op basis van de aanwezigheid van endocervicale cellen.

De auteurs pleiten ervoor de Ayre-spatel te vervangen door een spatel met verlengde tip. Zij menen dat voordat zij de gecombineerde technieken kunnen aanbevelen, er eerst bijkomende kosten-batenanalyses moeten gebeuren.

Bedenkingen

In het editoriaal van hetzelfde nummer van de Lancet meldt de redacteur dat voornamelijk dankzij financiële incentives voor huisartsen, de screeningsgraad in sommige regio’s tot 85% oploopt 4. Toch scoort het Verenigd Koninkrijk in vergelijking met andere Europese landen matig wat kankerincidentie en kankersterfte betreft. Enerzijds melden de auteurs dat volgens de (kwaliteitsbewakings )richtlijnen van het cervixscreeningsprogramma van de National Health Service (1996) 80% van de uitstrijkjes de endocervicale component moet bevatten. Anderzijds bevelen zij een afnametechniek aan die dit percentage niet kan halen. Het is merkwaardig dat zij nog twijfelen over het aanbevelen van de techniek die het vooropgestelde percentage wél kan bereiken, namelijk elke combinatietechniek.

Situatie in Vlaanderen

Zowel de richtlijn van de Vlaamse stuurgroep cervixkankeropsporing 2 als de NHG-Standaard 5,6 geven de arts de keuze tussen spatel met cytobrush en cervexbrush. Deze aanbeveling steunt op meerdere studies, onder meer de studie van BUNTINX en BROUWERS 3. In tegenstelling tot deze meta-analyse in de Lancet vonden zij geen significante verschillen tussen de combinatiemethoden. Aanwezigheid van de endocervicale component (endocervicale en/of metaplastische cellen uit de overgangszone) is in de Vlaamse richtlijn en de NHG-Standaard een belangrijk kwaliteitscriterium voor correcte afname. De Vlaamse richtlijnen nemen het Bethesda-classificatiesysteem over, dat endocervicale letsels en tumoren opneemt in het geheel van cervixtumoren (naast plaveiselcelletsels en tumoren). Het follow-up advies in het Bethesdasysteem voor een uitstrijkje zonder endocervicale cellen is, bij afwezigheid van cytologische afwijkingen, controle na één jaar totdat de afname correct is uitgevoerd. In de NHG-Standaard daarentegen wordt een uitstrijkje zonder pathologische bevindingen bij afwezigheid van endocervicale cellen herhaald na zes maanden 6. Indien deze controle hetzelfde resultaat heeft (geen endocervicale component, geen pathologische afwijking), gebeurt de volgende controle vier à vijf jaar later volgens het normale screeningsschema. Een Nederlandse huisarts in een normpraktijk maakt jaarlijks 120 uitstrijkjes (vijfjaarlijkse screening tussen 30-60 jaar). Bij de patiënten van een gemiddelde Vlaamse huisartsenpraktijk (1.000 patiënten) moeten jaarlijks 85 uitstrijkjes (driejaarlijkse screening tussen 25-64 jaar) worden gemaakt en een aantal herhalingsuitstijkjes (wegens suboptimale kwaliteit afhankelijk van de beoordeling van de afnamekwaliteit door het lab). Gezien het vrij beperkte aantal uitstrijkjes dat een huisarts in Vlaanderen afneemt, lijkt het niet zinvol meerdere technieken afzonderlijk te gebruiken.

Representativiteit

De setting van de meerderheid van de studies in deze review komt niet overeen met de setting van de eerstelijnsgeneeskunde. Het aantal pathologische uitstrijkjes in deze studies loopt soms op tot 50% en meer. Prenatale kliniek, gynaecologische en urologische infecties en gynaecologische pathologieën zijn echter in vele aanbevelingen redenen om screening uit te stellen tot het onderliggende probleem is behandeld 1,2,5-7.

Van de 85 uitstrijkjes die jaarlijks kunnen worden afgenomen in een Vlaamse huisartsenpraktijk, zullen er drie à vier pathologische afwijkingen hebben volgens het Bethesda-protocol. In de Provinciale registers van Vlaams-Brabant en Antwerpen werd in de periode 1996-1998 gemiddeld 4,5% afwijkende uitstrijkjes gevonden. In een studie met 18.000 uitstrijkjes, voornamelijk afgenomen in Vlaamse huisartsenpraktijken, werd het verband tussen de aanwezigheid van endocervicale cellen in het uitstrijkje en de kans op het vinden van pathologische cellen niet op een statistisch significante wijze aangetoond 3. De verklaring was het lage percentage afwijkende uitstrijkjes dat bij screeningsonderzoeken wordt gevonden.

Aanbeveling voor de praktijk

Op basis van deze meta-analyse kan men concluderen dat de spatel met verlengde tip meer uitstrijkjes met endocervicale cellen genereert dan de ‘stompe’ Ayre-spatel. In de Vlaamse richtlijnen wordt steeds een gecombineerde afname van spatel en cytobrush of afname met cervexbrush aanbevolen.

De redactie

1. Commissie Preventie WVVH (red). Algemene preventie in de huisartsenpraktijk. Prima linea. Antwerpen: WVVH, 1990.
2. ALBERTYN G, ARBYN M, BOURGAIN C, et al. Technische richtlijnen over de afname van een cervixuitstrijkje. Eindverslag werkgroep ‘Sampling’. Vlaamse Stuurgroep Cervix-kankeropsporing, mei 2000.
3. BUNTINX F, BROUWERS M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and quasi-randomised studies. BMJ 1996;313:1285-90.
4. The Lancet. Double jeopardy for women in cervical screening. Lancet 1999;354:1833.
5. APPELMANS CLM, BRUINSMA M, COLLETTE C, et al. NHG-Standaard Cervixuitstrijken (eerste herziening). Huisarts Wet 1996;39:134- 41.
6. GEIJER RMM. NHG-Standaard Cervixuitstrijken: wijzigingen vervolgbeleid. Huisarts Wet 1999;42:30.
7. MEIJER CJ, ROZENDAAL L, VOORHORST FJ, et al. Humaan papillomavirus en screening op baarmoederhalskanker: stand van zaken en mogelijkheden. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1675-9.