Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Doel van deze studie is na te gaan welk effect tympanometrie heeft op de diagnose en het beleid bij otitis media in de huisartsenpraktijk. Hiervoor werden veertig in het onderwerp geïnteresseerde huisartsen geselecteerd. De huisartsen werden door KNO-artsen getraind in het uitvoeren van tympanometrie en betrokken bij het opstellen van richtlijnen voor diagnose en behandeling van middenoorziekten, die tijdens de studie werden toegepast. Kinderen, in de leeftijd tot 16 jaar, bij wie de huisarts een otoscopisch onderzoek verrichtte in het kader van een algemeen gezondheidsonderzoek of in verband met oorproblemen, konden worden ingesloten. De huisarts noteerde eerst wat zijn diagnose en beleid zou zijn volgens de gebruikelijke routine, vervolgens werd een tympanogram gemaakt waarna de uiteindelijke diagnose en het te volgen beleid werden genoteerd. De mogelijke diagnostische categorieën waren: normaal, acute otitis media (AOM), sereuze otitis media (SOM), twijfelachtig en overig.

In totaal werden in één jaar 6.352 tympanogrammen gemaakt bij 3.176 kinderen. Bij 12,4% van de kinderen kon het tympanogram niet worden beoordeeld (technische storingen, niet meewerkende kinderen of onduidelijk tympanogram). De diagnose veranderde bij 840 (26,4%) kinderen. De grootste veranderingen werden gezien bij de diagnose ‘twijfelachtig’ (81%). Bij 47% van de kinderen werd na tympanometrie deze diagnose veranderd in SOM en bij 29% in ‘normaal’. De initiële diagnose AOM (31%) veranderde na tympanometrie bij 17% van de kinderen naar SOM en bij 7% naar ‘normaal’. Voor SOM waren de percentages 21% naar normaal en voor normaal in 16% naar SOM. Met betrekking tot symptomatische behandeling trad nauwelijks een verschuiving op (3,5%). De verschuiving in verwijzing naar de KNO-arts volgde met 20,3% de verschuiving in diagnose.

De auteurs concluderen dat tympanometrie een nuttige toevoeging is in het diagnostisch arsenaal van de huisarts bij otitis media.

Bespreking

Het bestuderen van de toegevoegde waarde van tympanometrie bij diagnose en beleid van otitis media is belangrijk omdat de gebruikelijke diagnostische mogelijkheden in de eerste lijn beperkt zijn. Kritiek kan worden geleverd op de in dit onderzoek gevolgde methode. Er is geen gebruik gemaakt van een experimenteel design, de groep huisartsen is geselecteerd en de huisartsen waren vooraf betrokken bij het opstellen van richtlijnen. Ook bestaat de kans op het optreden van het ‘leereffect’ doordat bij elke patiënt na otoscopische diagnose een tympanogram wordt gemaakt en beoordeeld. Helaas beschrijven de auteurs niet of dit leereffect is opgetreden.

Een verandering van diagnose bij 26,4% is groot. Dat deze vooral optreedt bij de diagnose ‘twijfelachtig’, is natuurlijk niet verrassend. Wel verrassend is de verandering in 24% van de diagnose AOM naar SOM of ‘normaal’. AOM gaat volgens de definitie gepaard met symptomen van een acute ontsteking, terwijl SOM in de meeste gevallen vrijwel symptoomloos verloopt.

Op basis van de anamnese en otoscopie moet het onderscheid in de meeste gevallen toch goed te maken zijn. De auteurs maken in hun artikel niet duidelijk welke veranderingen in het antibiotische beleid hebben plaatsgevonden. Ze melden slechts dat 196 (6,2%) kinderen een antibioticum kregen, waarvan 161 (5,1%) een AOM hadden. Zesenveertig kinderen (35,4%) werden verwezen naar een specialist die zonder de tympanometrie niet verwezen zouden zijn. Onduidelijk is of dit enkel op basis van de diagnose SOM is gebeurd of dat er ook klachten (fors gehoorverlies, achterstand in ontwikkeling van taal of spraak) aanwezig waren. Dit is belangrijk om te weten, omdat bij aanwezigheid van SOM zonder klachten een afwachtend beleid gerechtvaardigd is gezien het gunstige natuurlijke beloop, ook op lange termijn 1,2.

Besluit

Ondanks de bezwaren tegen de studieopzet kunnen we met de auteurs concluderen dat tympanometrie een nuttige toevoeging kan zijn in het diagnostisch arsenaal van de huisarts bij de diagnostiek en het opvolgen van sereuze otitis media (SOM). Beslissingen ten aanzien van het te volgen beleid dienen echter vooral op basis van de klachten of gevolgen van SOM te worden genomen en niet alleen op basis van de uitslag van de tympanometrie.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de gezondheidszorg administratie van Vejle County in Denemarken.

Literatuur

1. APPELMAN CLM, VAN BALEN FAM, VAN DE LISDONK EH, et al. NHG-Standaard Otitis Media Acuta (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:362-6.
2. CHEVALIER P. SSMG Recommendations de bonne pratique: L'otite moyenne aiguë. La Revue de la Médecine Générale 2000;n°178 (suppl.).