Samenvatting

Achtergrond

Cromoglycaat wordt veel gebruikt bij de behandeling van astma bij kinderen, alhoewel het werkingsmechanisme nog niet volledig duidelijk is. Door het beschikbaar komen van voorzetkamers met gezichtsmaskers is inhalatie van cromoglycaat ook voor kinderen mogelijk geworden. Deze studie onderzoekt de praktische haalbaarheid en de effectiviteit van inhalatietherapie met cromoglycaat als profylacticum.

Bestudeerde populatie

Voor dit onderzoek werden 218 kinderen van één tot en met drie jaar oud met matig ernstig astma gerekruteerd uit de elektronische medische dossiers van 151 huisartsen in de regio Rotterdam. "Matig ernstig astma" werd gedefinieerd als: meer dan twaalf episoden van hoesten, wheezing of benauwdheid gedurende het afgelopen jaar en/of recent gebruik van astmamedicatie en/of aanwezigheid in de afgelopen maand van hoesten, piepen, benauwdheid meer dan eens per week; hinder van luchtwegsymptomen bij dagelijkse activiteiten; hinder van symptomen tijdens slapen. Ernstig astma, aangeboren afwijkingen en geen Nederlands sprekende ouders waren exclusiecriteria.

Onderzoeksopzet

Een dubbelblinde, gerandomiseerde placebogecontroleerde studie. De 218 kinderen in de studie begonnen met een inloopperiode van vier weken, waarin alleen noodmedicatie beschikbaar was. Bij kinderen die al profylactische medicatie gebruikten, werd deze periode voorafgegaan door een "washout" van drie weken. Vervolgens werden zij aselect toegewezen aan behandeling met cromoglycaat (10 mg 3 dd) of placebo, beide gegeven per inhalatie met voorzetkamer (Aërochamber®) en gezichtsmasker gedurende vijf maanden. De beschikbare noodmedicatie bestond uit ipratropium- en fenoterolaërosol. De ouders vulden dagelijks een symptoomscorelijst in.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de proportie symptoomvrije dagen in de maanden twee tot vijf van de studie.

Resultaten

Het onderzoek werd voltooid door 167 kinderen (77%); 131 (78%) van deze kinderen gebruikten minstens 80% van de aanbevolen dosis. Van de 51 kinderen die voortijdig stopten, hadden er 23 problemen met het inhaleren met de voorzetkamer. In beide groepen verbeterde de proportie symptoomvrije dagen significant gedurende debehandeling ten opzichte van de inloopperiode (p<0,01). Er was geen significant verschil in de proportie symptoomvrije dagen tussen de twee groepen, gemiddeld 65,7% voor cromoglycaat versus 64,3% voor placebo (95% BI van het verschil –8,46 tot 5,70). De auteurs concluderen dat inhalatietherapie van cromoglycaat met een voorzetkamer haalbaar is bij de meerderheid van kinderen in de leeftijd één tot drie jaar. Langetermijnprofylaxe met geïnhaleerd cromoglycaat is in deze leeftijdsgroep echter niet effectiever dan placebo.

Bespreking

De resultaten van deze studie zijn zeer waardevol, doch niet verrassend te noemen. De studie toont namelijk aan dat disodiumcromoglycaat (DSCG) niet nuttig is bij één tot drie jaar oude kinderen met recidiverende luchtwegklachten bij wie de indicatie alleen gebaseerd is op het bestaan van een positieve persoonlijke anamnese. Deze resultaten dienen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, daar de studie zeker niet aantoont dat DSCG niet nuttig is bij een geselecteerde populatie. Kinderen van dezelfde leeftijd bij wie de diagnose van astma (en liefst allergisch astma) niet enkel gebaseerd is op anamnestische gegevens, maar "harder" werd gemaakt via een aantal gerichte onderzoeken (allergietesten, longfunctietesten) na exclusie van een aantal niet-astmatische pathologieën die dezelfde klachten kunnen geven, kunnen wel baat hebben bij DSCG. Bovendien kan worden opgemerkt dat DSCG toegediend via een Aerochamber® met masker in een dagdosis van slechts 3 x 10 mg niet de meest optimale behandeling is voor deze kinderen (optimale dosering is 4 x 20 mg).

Algemene opmerkingen

Het is nu duidelijk, na dertig jaar gebruik, dat DSCG een uiterst veilig preparaat is dat zonder risico kan worden voorgeschreven aan astmatische kinderen van alle leeftijden. Het verbannen van dit preparaat – zoals deze studie besluit – houdt automatisch in dat men kiest voor inhaleerbare corticosteroïden. Dit is het enige alternatief voor anti-inflammatoire behandeling bij deze leeftijdsgroep. Inhaleerbare corticosteroïden lijken veilig, doch langetermijnstudies over mogelijke bijwerkingen op volwassen leeftijd ontbreken. Momenteel is er een tendens bij huisartsen en kinderartsen om inhaleerbare corticosteroïden meer en meer te gebruiken bij jonge kinderen met astmatische klachten, zelfs bij milde vormen. Mogelijk is dit een correcte behandelingswijze. Maar zolang absolute veiligheid niet gegarandeerd kan worden op lange termijn, blijft een zekere vorm van terughoudendheid aangewezen (cfr. mogelijkheid tot inductie van osteoporose en/of cataract op oudere leeftijd?). Een proefbehandeling met DSCG blijft bij welbepaalde patiënten te overwegen. De meeste jonge kinderen met astmatische klachten hebben weinig frequente klachten (bijvoorbeeld enkel in de winter na virale luchtweginfecties). De prognose is doorgaans gunstig, zodat mag worden gesteld dat de meesten geen profylactische therapie behoeven op middellange termijn (jaren). Een spontane uitgroei mag worden verwacht. Daarbij is niet aangetoond dat DSCG of inhaleerbare corticosteroïden deze middellange prognose gunstig kunnen beïnvloeden. Anderzijds kan men pogen om de opstoten te voorkomen op korte termijn (weken, maanden) via profylactische therapie. Het is uit verschillende studies bekend dat opstoten, uitgelokt door virale infecties (de meest frequente vorm van astma bij jonge kinderen), moeilijk kunnen worden voorkomen, zelfs niet met behulp van inhaleerbare corticosteroïden 1-3 . Het is dus te verwachten dat DSCG ineffectief is bij jonge kinderen, die enkel werden geselecteerd op basis van anamnese. DSCG is geen "wondermiddel" dat effectief zou zijn bij alle jonge kinderen met luchtwegklachten. Anderzijds is het wel aangetoond dat milde, niet-viraal uitgelokte symptomen (bijvoorbeeld door inspanning of allergeenblootstelling) bij jonge kinderen kunnen worden voorkomen door DSCG 4,5

.

Specifieke commentaren op de studie

•Selectie van de patiënten

De selectie gebeurde enkel op basis van een anamnese (dit wil zeggen een verhaal van recidiverende luchtwegklachten). Dat hiermee is aangetoond dat deze kinderen astma hebben, valt sterk te betwijfelen (recidiverende hoest was een inclusiecriterium). Tal van andere pathologieën zoals chronische pathologieën van de bovenste luchtwegen (adenoïdhypertrofie, chronische sinusitis), immuunstoornissen, ciliaire dyskinesieën, zelfs mucoviscoïdose, kunnen een klachtenpatroon geven dat volledig past in de selectiecriteria van deze studie. Indien men een specifiek antiastma preparaat, wat DSCG wel degelijk is, wil bestuderen, lijkt het onontbeerlijk om enkel kinderen te selecteren bij wie de diagnose "astma" waarschijnlijk is. Bovendien is het bekend dat DSCG vooral effectief is bij mild allergisch astma. In deze studie werden inhalatie-allergieën echter niet opgespoord. Daarom lijkt het aangewezen om de studie te herhalen bij een groep kinderen van dezelfde leeftijd met de diagnose "allergische astma" (bijvoorbeeld huisstofmijtallergie) waarbij andere veel voorkomende pathologieën worden uitgesloten.

•Dosis en toedieningswijze van DSCG

De dosis (3 x 10 mg) en de toedieningswijze (Aerochamber® met masker) zijn suboptimaal. Indien men beweert dat DSCG ineffectief is bij jonge kinderen, dient men eerst aan te tonen dat deze kinderen het preparaat wel degelijk intrabronchiaal krijgen toegediend, met andere woorden dat de intrabronchiale depositie adequaat was. Een "geprimede" voorzetkamer (dit om elektrostatische effecten te neutraliseren) met mondstuk (in plaats van een masker) ware zeker een betere toedieningswijze geweest. Bovendien is bekend dat de Aerochamber® niet de beste voorzetkamer is voor deze leeftijdsgroep 6. Vooraleer DSCG te verguizen is het dus zeker nodig om optimale intrabronchiale depositie na te streven.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie bevestigt de richtlijnen van de NHG-Standaard, waarin wordt gesteld dat er in principe geen plaats is voor cromoglycaat in de behandeling van matig ernstig astma bij kinderen tussen één en drie jaar 7. Over deze groep doet de WVVH-Aanbeveling geen uitspraak 8. Een subgroep van kinderen met aangetoond allergisch astma kan eventueel baat hebben bij behandeling met cromoglycaat. Dit is echter nog onvoldoende onderbouwd.

De redactie

1. BERTELSEN A, ANDERSEN JB, BUSCH P, et al. Nebulized sodium cromoglycate in the treatment of wheezy bronchitis. A multicentre double-blind placebo controlled study. Allergy 1986;41:266-70.
2. HILLER EJ, MILNER AD, LENNEY W. Nebulised sodium cromoglycate in young asthmatic children. Arch Dis Childh 1977;71:875-6.
3. VAN BEVER HP, SCHUDDINCK L, WOJCIECHOWSKI M, STEVENS WJ. Aërosolized budesonide in asthmatic infants: a double blind study. Pediatr Pulmonol 1990;9:177-80.
4. HENRY RL, HILLER EJ, MILNER AD, et al. Nebulised ipratropium bromide and sodium cromoglycate in the first years of life. Arch Dis Childh 1984; 59:54-7.
5. O’CALLAGHAN C, MILNER AD, SWABRICK A. Nebulised sodium cromoglycate in infancy: airway protection after deterioration. Arch Dis Childh 1990;65:406.
6. BISGAARD H, ANHØY J, KLUG B, et al. A nonelectrostatic spacer for aërosol delivery. Arch Dis Child 1995;73:226-30.
7. DIRKSEN WJ, GEIJER RMH, DE HAAN M, et al. NHG-Standaard Astma bij kinderen (eerste herziening). Huisarts Wet 1998;41:130-43.
8. STOFFELEN H, DE SCHAMPHELEIRE L, VAN PEER W. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999;28: 351-73.