Samenvatting

Achtergrond

Er bestaan twee duidelijk te onderscheiden soorten borstcysten. Type I cysten bevatten vocht met een elektrolytensamenstelling gelijk aan intracellulair vocht (Na+/K+ <3 en hoge concentraties aan steroïdale hormonen); de samenstelling van het vocht in type II cysten is vergelijkbaar met plasma (Na+/K+ =3 met lagere concentraties aan steroïdale hormonen). Vrouwen met type I cysten hebben vaker meerdere cysten en lijken een hoger risico te lopen op het ontwikkelen van borstkanker.

Onderzoeksopzet

Alle 1.374 vrouwen met palpabele borstcysten die in de periode 1981-87 werden gezien in de "Edinburgh Breast Unit" deden mee aan dit prospectief onderzoek. De inhoud van 3.041 cysten werd geaspireerd (met een fijne naald) en onderzocht. Op grond hiervan werden de cysten ingedeeld in type I (Na+/K+ <3) of type II (Na+/K+ <3).

Uitkomstmeting

Gegevens over de incidentie kan op twee manieren worden weergegeven: als cumulatieve incidentie of als incidentiecijfer. De cumulatieve incidentie (syn: 'risico') is de 'proportie' van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. Het incidentiecijfer wordt berekend door het aantal nieuwe zieken in een bepaalde periode te delen door de ‘populatie at risk’. De populatie at risk wordt bepaald door het totaal aantal tijdseenheden dat alle personen in het onderzoek het risico liepen om de ziekte te ontwikkelen, zoals per 1.000 patiëntjaren. Bijvoorbeeld, in een studie over het optreden van ernstige gastrointestinale bloedingen bij gebruik van NSAID’s worden bij 16 patiënten gastrointestinale bloedingen vastgesteld. De duur van de studie is 9 maanden, maar niet alle patiënten worden even lang opgevolgd. Men telt de duur van follow-up van alle patiënten bij elkaar op en komt tot een totaal van 8.000 patiëntjaren; het incidentiecijfer in deze populatie is dus 16/8.000 of 2/1.000 patiëntjaren.">incidentie van borstkanker waren bekend tot januari 1995. Deze werden vergeleken met het te verwachten aantal kankers berekend op basis van de leeftijdspecifieke borstkankerincidentie in Schotland in 1988.

Resultaten

Gedurende de follow-up periode werden 65 borstkankers gediagnosticeerd. De mediane follow-up duur van de vrouwen met borstkanker was 5,0 jaar (range 0,04-12,4) en bij de andere vrouwen was dit 9,6 jaar (range 6,0-14,1). De gestandaardiseerde incidentie van borstkanker bij vrouwen met palpabele borstcysten was 2,81 groter dan verwacht op basis van gegevens van de gehele populatie (95% BI 2,17-3,59). Opgesplitst naar leeftijd was de gestandaardiseerde incidentie 5,94-maal (95% BI 2,97-10,63) groter in de leeftijdsgroep onder de 45 jaar en 1,73-maal (95% BI 0,86-3,10) groter bij vrouwen boven de 54 jaar. De incidentie was het hoogst in het eerste jaar na aspiratie, 7,02-maal (95% BI 3,73-12,0) hogere incidentie, maar het risico was nog altijd verhoogd na vijf jaar (2,68 met 95% BI 1,84-3,76). Er was geen verschil in risico tussen de twee soorten cysten. De auteurs concluderen dat vrouwen met palpabele borstcysten een groter risico hebben op het ontwikkelen van borstkanker, vooral op jongere leeftijd en onafhankelijk van het type cyste.

Belangenvermenging/financiering

niet vermeld

Bespreking

Borstcysten zijn een zeer frequente bevinding, vooral sinds de echografie aan de mammadiagnostiek werd toegevoegd. De grote meerderheid is asymptomatisch en is alleen een echografische bevinding wanneer men wegens moeilijk interpreteerbare mammografie (door hoge densiteit) een echografie uitvoert.

Borstcysten mogen worden beschouwd als een deel van het normale involutieproces van de mamma; ze komen dan ook het meest voor in de leeftijdsgroep 35-55 jaar. Men maakt een onderscheid tussen "symptomatische" cysten die klinisch palpabel zijn, eventueel pijnlijk (het onderwerp van deze studie), en "asymptomatisch" toevallige vondsten (niet in deze studie opgenomen).

De belangrijke conclusie van het artikel van DIXON et al. is dat vooral jonge vrouwen met palpabele borstcysten een hoger risico hebben voor het ontwikkelen van borstkanker. Palpabele cysten zijn groter dan deze die te wijten zijn aan de normale mammaire involutie. DIXON schrijft dat het risico hoog is in de periode na de aspiratie van de cyste. We moeten dit interpreteren als de periode na de detectie van de cyste, aangezien alle cysten na eerste onderzoek geaspireerd werden voor analyse.

Grote, palpabele en gecompliceerde cysten komen duidelijk meer voor in dysplastische borsten, waarin bij biopsie ook ductectasie, sclerosing adenosis, apocriene veranderingen, ductale hyperplasie voorkomen. Die grote cysten zouden het merkteken zijn van verhoogde epitheliale activiteit, wat het hogere risico op kankerontwikkeling verklaart. PAGE et al. in 1975 en 1985 toonden aan dat carcinoma meer voorkomt in borsten waarin bij biopsie voor benigne afwijkingen epitheliale proliferatie wordt aangetoond 1,2. Dit risico wordt nog veel groter wanneer bij die vrouwen familiaal borstkanker voorkomt.

DIXON vermeldt dat de borstkanker zich meestal voordoet op afstand van de palpabele cyste.

Op basis van dit artikel en literatuurgegevens concluderen we dat palpabele borstcysten meestal voorkomen in borsten die een verhoogde epitheliale activiteit vertonen, wat een hoger kankerrisico betekent. De nieuw opgetreden symptomen wijzen op toename van deze epitheliale activiteit. Vooral bij vrouwen jonger dan 45 jaar is het relatieve risico het hoogst.

Voor de aanpak van borstcysten betekent dit dat toevallig ontdekte simpele cysten niet gepuncteerd hoeven te worden en geen bijzondere opvolging behoeven. Vrouwen jonger dan 50 jaar met palpabele cysten en familiaal risico moeten nauwkeuriger gevolgd worden, aangezien de aanwezigheid van cysten wijst op een verhoogde epitheliale activiteit: bijvoorbeeld jaarlijks een mammografie en echografie met vergelijking met de vorige documenten op zoek naar vroege kentekens van mammacarcinoom (microcalcificaties, distorsies, kleine massa).

Echografisch "complexe" cysten vergen verdere uitwerking (door diagnostische punctie) en follow-up met echografische controle na vier à zes maanden, één jaar en twee jaar. Indien bij een punctie cystevocht wordt gevonden dat niet bloederig is, hoeft dit niet onderzocht te worden.

Enkele auteurs suggereren het gebruik van tamoxifen als nuttige preventieve behandeling bij vrouwen met een verhoogd risico 3. Meer klinische studies zijn nodig om dit met zekerheid te kunnen stellen.

Aanbeveling voor de praktijk

Palpabele borstcysten duiden op een verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker, onafhankelijk van het type cyste en vooral bij vrouwen onder de 45 jaar. Vrouwen met palpabele cysten dienen daarom intensief opgevolgd te worden. Een schema hiervoor is nog niet onderbouwd met goede prospectieve studies. Een mogelijke aanpak is een diagnostische punctie met echografische follow-up na vier à zes maanden, één en twee jaar.

De redactie

1. PAGE DL, VANDER ZWAAG R, ROGERS LE, et al. Relation between component parts of fibrocystic disease complex and breast cancer. J Natl Cancer Inst 1978;61:106-63.
2. DUPONT WD, PAGE DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985;312:146-51.
3. HURST JL, MEGA JF, HOGG JP. Tamoxifen-induced regression of breast cysts. Clin Imaging 1998;22:95-8.
4. ROBERTS MM, JONES V, E LTRON RA, et al. Risk of breast cancer in women with a history of benign disease of the breast. BMJ 1984;288:275-8.
5. BUNDRED NJ, WEST RR, O’DOWD J, MANSEL RE. Is there an increased risk of breast cancer in women who have had a breast cyst aspirated? Br J Cancer 1991;64:953-5.
6. BRUZZI P, D OGLIOTTI L, NALDONI C, et al. Cohort study of association of risk of breast cancer with cyst type in women with gross cystic disease of the breast. BMJ 1997;314:925-8.
7. VENTA LA, KIM JP, PELIOSKI CE, MORROW M. Management of complex breast cysts. Am J Roentgenol 1999;173:1331-6.
8. TENEKECI AN, PEKINDIL G. Sonographic pitfall in diagnosing breast cysts: pseudomural projections. JCU 1998;26:181-2.
9. SMITH DN, KAELIN CM, KORBIN CD, KO W, MEYER JE, CARTER GR. Impalpable breast cysts: utility of cytologic examination of fluid obtained with radiologically guided aspiration. Radiology 1997;204:149-51.