Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Wanneer de diagnose van aneurysma abdominalis te laat (dus bij ruptuur) wordt gesteld, is de mortaliteit 70 à 80%. Electieve chirurgie heeft een mortaliteit van 5%. In de veronderstelling dat een aneurysma traag toeneemt, weinig symptomen geeft en in een derde van de gevallen ruptureert, kan vroegdiagnose dus levensreddend zijn. De onderzoekers zochten naar de waarde van het klinisch onderzoek, namelijk gerichte palpatie naar de breedte van de aorta. Voor dit onderzoek ligt de patiënt op de rug met de knieën opgetrokken zodat het abdomen ontspannen is. Met de handen palmair op het abdomen wordt met de wijsvingers de grens van de aorta bepaald en de breedte ervan geschat.

Via Medline vonden de auteurs van deze meta-analyse vijftien artikels. De onderzochte personen waren niet speciaal verdacht op aneurysma van de abdominale aorta; ze hadden wel een verhoogd risico, namelijk oudere mannen met hypertensie of vaatlijden (74% van de onderzoekspopulatie was man). Na palpatie werd bij iedereen een echografie uitgevoerd en dit werd beschouwd als gouden standaard. Van de 2.955 personen hadden er 194 (6,4%) een aorta met een diameter van meer dan 3 cm, het criterium voor de diagnose aneurysma van de aorta abdominalis (AAA). De resultaten van alle vijftien studies werden gepoold, wat de volgende resultaten opleverde (zie tabel).

Tabel: Diagnostische waarde van het klinisch onderzoek bij de diagnostiek van aneurysma van de abdominale aorta na statistische pooling van vijftien studies.

Wat betekenen deze cijfers voor praktijk?

Bij personen met een aneurysma groter dan 3 cm in doorsnede vinden we er 29 van de 100 (sensitiviteit van de test) en missen we er 71 op 100. Vanaf een diameter van 4 cm wordt de helft van de aneurysmata gevonden en de helft gemist. Bij aneurysmata met een diameter vanaf 5 cm (en dat zijn juist de gevaarlijkste) vinden we er 76 van de 100 met behulp van klinisch onderzoek. Dit betekent dat bij een goed uitgevoerde palpatie op personen met een verhoogd risico en zonder verdenking van AAA, er drie van de vier met een AAA groter dan 5 cm worden gevonden.

Een positieve likelihoodratio (aantonende kracht) van 12 bij een afkappunt van 3 cm betekent dat een positieve test twaalfmaal vaker voorkomt bij personen met dan zonder een aneurysma. De nakans (voorspellende waarde van een positieve test) is bij ditzelfde afkappunt verhoogd tot 43%. De drempel voor verder onderzoek, namelijk een echografie, is dan zeker bereikt. Dit niet-belastend en goedkoop onderzoek brengt het aantal fout-positief resultaat is een positieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld b in de vierveldentabel).">fout-positieven op nul.

Bij een negatieve test ziet men dat de negatieve likelihoodratio (de ontkennende kracht) laag is en de kans op een AAA bijna niet vermindert. Bij een negatieve testuitslag kan je daarom geen besluiten trekken.

Zoals bij elke studie zijn de waarden van het onderzoek afhankelijk van de populatie van de eigen praktijk (namelijk hoe groot is de kans op AAA voor het onderzoek, de voorkans). Obesitas vermindert zeker de gevoeligheid van de test. Het uitvoeren van de palpatie verhoogt de kans op ruptuur niet.

De selectie van personen in het onderzoek is niet duidelijk, wat een minpunt van deze studie is. Onderzoek naar "eenvoudig" klinisch werk van de arts (en zeker de huisarts) is heel belangrijk. Het is nodig dat we de waarde van de argumenten in onze besluitvorming met wetenschappelijk onderzoek aantonen. Dit onderzoek is daarvan een goed voorbeeld. Er zijn onvoldoende argumenten om in het algemeen te screenen op aneurysma van de aorta abdominalis. Er is meer onderzoek nodig om groepen met een hoog risico te identificeren. Gerichte palpatie bij personen met risicofactoren, zoals oudere mannen met hypertensie of vaatlijden, kan nuttig zijn bij vroegdiagnostiek van een aneurysma die groot genoeg is om voor een operatie in aanmerking te komen (met een diameter >5 cm). Bij een positieve palpatie is echografie aangewezen; een negatieve test geeft onvoldoende argumenten om een aneurysma uit te sluiten. Bij vermoeden van een aneurysma is het daarom aan te raden een echografie te verrichten.

R. Bruyninckx

Belangenvermenging/financiering

Niet vermeld.

PYSKLYWEC M, EVANS MF. Diagnosing abdominal aortic aneurysm. How good is the physical examination? Can Fam Physician 1999;45:2069-70.