Samenvatting

Achtergrond

De huisarts wordt regelmatig geconfronteerd met schouderklachten; de geschatte jaarlijkse incidentie ligt tussen 6,6 en 25 gevallen per 1.000 patiënten. De behandeling bestaat meestal uit fysiotherapie of lokale infiltratie met een corticosteroïd. Uit systematische reviews blijkt echter dat de effectiviteit van deze behandelingen discutabel is.

Bestudeerde populatie

Honderdennegen patiënten met een pijnlijke schouder, in de leeftijd van 18 jaar en ouder, die informed consent zijn: kennis en begrip van bovenstaande, dit dient expliciet te worden nagegaan; de toestemming dient onbeïnvloed te zijn gegeven; het recht op intrekken van de toestemming op elk moment in de studie of interventie moet duidelijk zijn meegedeeld; men dient na te gaan of de persoon dit alles goed heeft begrepen.">informed consent gaven, gerekruteerd uit veertig huisartspraktijken in Nederland, deden mee aan het onderzoek. Exclusiecriteria waren: aanwezigheid van bilaterale symptomen, behandeling met corticosteroïdinjecties of fysiotherapie gedurende de zes maanden voorafgaand aan het onderzoek, contra-indicaties voor behandeling, een operatie, dislocatie of fractuur in het schoudergebied, insulinedependente diabetes mellitus, een systemische aandoening van het houdings- en bewegingsapparaat, of neurologische aandoeningen. Gemiddelde leeftijd was 57,3 jaar in de groep behandeld met corticosteroïdinjecties en 60,2 jaar in de fysiotherapiegroep, respectievelijk 47% en 59% was vrouw.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd interventieonderzoek. Patiënten werden aselect toegewezen aan een behandeling van zes weken met ofwel corticosteroïdinjecties (n=53) ofwel fysiotherapie (n=56). Follow-up vond plaats na 3, 7, 13, 26 en 52 weken.

Uitkomstmeting

Patiënten scoorden op een zespunts ordinale schaal van antwoorden op een vraag, waarbij de antwoorden in een hiërarchische volgorde zijn gerangschikt. Bijvoorbeeld: altijd/dikwijls/zelden/nooit">Likert-schaal. Pijn gerelateerd aan de hoofdklacht en de ernst van de pijn overdag en ’s nachts werden door de patiënt gescoord op een 100 mm visueel analoge schaal (VAS). De functionele beperking werd gemeten met de shoulder disability questionnaire.

Resultaten

Na zeven weken was de behandeling geslaagd bij 40 van de 52 patiënten behandeld met corticosteroïdinjecties (77%), vergeleken met 26 van de 56 patiënten die fysiotherapie kregen (46%). Het verschil tussen de twee interventiegroepen was 31% met 95%BI van 14% tot 48%. Voor bijna alle uitkomstmaten was corticosteroïdtherapie significant beter dan fysiotherapie. De verschillen in effect kunnen worden verklaard door de relatief snelle verlichting van de symptomen bij de patiënten die corticosteroïdinjecties kregen toegediend. Na 26 en na 52 weken waren de verschillen tussen de beide groepen relatief klein en niet altijd meer significant. Milde bijwerkingen (voornamelijk toename van de pijn na de behandeling) werden gemeld door 57% van de patiënten. Bijwerkingen van corticosteroïden kwamen vooral bij vrouwen voor: flushing in het gezicht (negen vrouwen), onregelmatig bloedverlies (zes vrouwen, van wie twee postmenopauzaal).

Bespreking

Tweehonderdendrie patiënten uit zestig huisartspraktijken werden geselecteerd om deel te nemen aan de studie. Dat 94 patiënten uiteindelijk door één ervaren fysiotherapeut geëxcludeerd werden, zegt ook iets over de kwaliteit en het beoordelingsvermogen van de artsen die de patiënten selecteerden voor het onderzoek; 73 van de 203 patiënten (36%) werden door de onderzoeker geëxcludeerd wegens "diagnosis not confirmed". Waren de huisartsen wel voldoende getraind om de eerste selectie door te voeren? Het onderzoek van een schouder is immers niet gemakkelijk: mogelijke fouten rond correcte handgrepen, voldoende opname van de passieve beweging, vergelijking met de aangedane zijde, berekenen van de bewegingsuitslag vanaf de nulstand zijn ook voor getrainde huisartsen niet vanzelfsprekend. Het ware misschien beter geweest alle patiënten met unilaterale schouderpijn te verwijzen naar eenzelfde fysiotherapeut voor selectie om deel te nemen aan het onderzoek.

Bovendien zijn de exclusiecriteria streng en tegelijkertijd vaag. Waarom werden insulinedependente diabetici niet opgenomen? Zij lijden juist vaak aan een idiopa-thische artritis en een eenmalige toediening van een steroïd is niet storend voor de glucosehuishouding, die zonder veel problemen kan worden aangepast. Het uitsluiten van patiënten bij wie voorheen steroïden werden toegediend of fysiotherapie werd toegepast, betekent een mogelijke bias: therapieresistente gevallen worden hierdoor geweerd.

Daarnaast wordt misschien onvoldoende rekening gehouden met de verschillende soorten artritiden die een ander natuurlijk verloop hebben of anders kunnen reageren op behandeling. De systemische oorzaken worden geweerd, maar men maakt geen onderscheid tussen de steroïdgevoelige of idiopathische artritis en de traumatische artritis.

De geselecteerde patiënten worden dan uiteindelijk door één ervaren fysiotherapeut gezien. Let op: de term "fysiotherapeut" betekent in Nederland kinesitherapeut, in België is dat een arts. Deze gebruikt de standaard van het NHG, die onlangs zeer grondig werden gewijzigd. Het onderzoek van de schouder beperkt zich nu tot één actieve en twee passieve tests, wat een zeer sterke vereenvoudiging is van de vorige versie.

Wat de interventie betreft, is het niet vanzelfsprekend dat alle zestig huisartsen een correcte intra-articulaire injectie kunnen toedienen; dat wordt trouwens door de auteurs bevestigd. Stellen dat de resultaten vergelijkbaar zijn, gaat misschien voorbij aan de systemische werking van de steroïden, welke stelling juist door de systemische nevenwerkingen kracht wordt bijgezet. Ook de fysioherapeutische behandeling is onvoldoende gestandaardiseerd. In hoeverre waren de technieken van hoeveel fysiotherapeuten vergelijkbaar?

Wat erg opvalt in de interventie, is dat 75% van de patiënten in de fysiotherapiegroep en 42% behandeld met corticosteroïdinjectie(s), bijkomende therapie nodig hadden én kregen na zeven weken, waarna de resultaten nagenoeg vergelijkbaar worden. Tweeënveertig procent van de injectiegroep kreeg fysiotherapie na zeven weken en 75% van de andere groep één of meerdere injecties. Men zou kunnen afleiden dat er tussen beide therapieën nagenoeg geen verschil bestaat op 26 en 52 weken. Echter, enkel de eerste periode van zeven weken is interpreteerbaar. Interpretatie van de resultaten wordt ook bemoeilijkt doordat een echte controlegroep ontbreekt die geen behandeling kreeg. Volgens het natuurlijk beloop van een idiopatische artritis hebben de meeste patiënten met een milde aandoening na ongeveer één jaar geen klachten meer. Aangezien niet bekend is wat de duur van de klachten was bij de deelnemende patiënten, is het mogelijk dat deze factor ook meegespeeld heeft.

De conclusies van de auteurs zijn dus correct: voor een snellere symptoombestrijding van een capsulair beperkte en pijnlijke schouder is een gemiddelde van 2,2 intra-articulaire injecties superieur aan fysiotherapie in de eerste zeven weken. Spijtig dat beide groepen niet langer in monotherapie geëvalueerd werden. De hulp bij het maken van een behandelingskeuze is dus beperkt: wil je een snel(ler) resultaat, dan zijn één of twee injecties een goede keuze; wil je een maximaal resultaat, dan zijn injecties gevolgd door fysiotherapie een goede keuze. Monotherapie is verantwoord maar vaak onvoldoende; dan is een injectie de eerste keuze, met betere resultaten, maar onder bijvoorbeeld druk van de patiënt of bij absolute tegenindicaties is verwijzing naar een kinesist verantwoord.

Aanbeveling voor de praktijk

Bij een pijnlijke capsulaire beperking in het schoudergewricht is het intra-articulair toedienen van één tot twee corticoïdinjecties in de eerste zeven weken een goede keuze voor een snelle verlichting van pijn en beperking, en is superieur aan fysiotherapie.

De redactie

1. Winkel D. Orthopedische geneeskunde en manuele therapie. IIB. Diagnostiek extremiteiten. Houten: Bohn, Stafleu & Van Loghem, 1992.
2. Winters JC, De Jongh AC, Van der Windt DA, et al. NHG-Standaard Schouderklachten (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:222-31.