Samenvatting

De grote verdienste van de UKPDS is dat het de eerste grootschalige studie is die het effect van intensieve therapie nagaat zowel op micro- als op macrovasculaire complicaties (vertaald in 21 diabetesgerelateerde eindpunten). De enige andere grootschalige studie bij 1.000 diabetespatiënten (UGDP) die in de jaren ’70 verscheen, had geen gunstig effect kunnen aantonen van strikte glycemiecontrole op macrovasculair lijden. De belangrijkste conclusie van het ugdp-onderzoek was een belangrijke oversterfte in de sulfamidengroep. Naderhand kwam er heel wat kritiek op de methodologie van deze studie: zo bleken in de sulfamidengroep meer hoogrisicopatiënten te zitten.

Tot nu toe was het advies van strikte glycemiecontrole bij diabetes type 2-patiënten vooral geëxtrapoleerd uit onderzoek bij diabetes type 1-patiënten (dcct). De verwachtingen bij de opzet van de UKPDS in 1977 waren hoog gespannen: van de intensieve therapie werd verwacht dat ze de diabetesgerelateerde eindpunten met 40% zou kunnen reduceren. Bij tussentijdse resultaten in 1987 waren echter nog geen verschillen merkbaar en de studie werd verlengd tot 1997, wat toeliet meer patiënten gedurende tien jaar te volgen.

Een algemene bedenking bij het lezen van de verschillende artikelen is dat de resultaten op een nogal ondoorzichtige wijze zijn gepubliceerd. De leesbaarheid van de tekst is slecht en uit de tabellen kan niet steeds worden afgeleid hoe de uiteindelijke resultaten werden berekend. Dit heeft tot gevolg dat de conclusies die in verschillende commentaren en artikelen verschijnen, niet altijd dezelfde zijn. We geven hier kort de belangrijkste resultaten van de studie weer en maken tevens een aantal bedenkingen voor de praktijk.

Uit de resultaten van de UKPDS 33 blijkt dat de intensieve therapie uiteindelijk de diabetesgerelateerde eindpunten met 12% vermindert in vergelijking met de conventionele (dit wil zeggen niet-intensieve) therapie. Dit was vooral te wijten aan een reductie van het relatieve risico op microvasculaire complicaties met 25%, waarvan het belangrijkste aandeel een vermindering van het aantal fotocoagulaties was. Er was echter geen significante reductie van blindheid, nierlijden en neuropathie, hetgeen de doelstelling was van de San Vincenzo-verklaring (zie editoraal). Na tien jaar was er ook geen significant effect van de intensieve therapie op de macrovasculaire complicaties en geen significante daling van het aantal infarcten of cerebrovasculaire accidenten. De studie heeft dus niet de verhoopte effecten van intensieve therapie bij diabetes mellitus type 2-patiënten kunnen aantonen. Een te korte follow-up periode in vergelijking met de levensverwachting van de patiënten wordt door de auteurs als mogelijke verklaring gesuggereerd. De studie is daarom verlengd voor een aantal deelaspecten.

Moeten we nu op basis van deze resultaten ten alle koste (polyfarmacie, opstarten insuline, verhoogd risico op hypoglycemie) al onze patiënten intensief gaan behandelen? De streefwaarde die in de intensieve behandelingsgroep werd vooropgesteld, is wel erg streng, met name een nuchtere glycemiewaarde van 108 mg/dl. De vraag is of dit een haalbare kaart is in de dagelijkse huisartspraktijk. Uit onderzoek in de eerstelijn blijkt dat slechts een relatief klein percentage van de patiënten op dit moment de voorgestelde HbA1c-waarden haalt (30-40%). Bij de beslissing dient zeker rekening gehouden te worden met de leeftijd van de patiënt. De onderzoekspopulatie in de UKPDS 33 bestond uit nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënten met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar. Veel patiënten uit de huisartspraktijk ontwikkelen pas diabetes op latere leeftijd en het effect van intensieve therapie op deze patiëntengroep met vaak andere co-morbiditeit, verdient nader onderzoek. De nhg-Standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening) heeft in die zin ook haar aanbevelingen aangepast. Deze hanteert strenge criteria (nuchtere glycemie 4-7 mmol/l of 72-126 mg/dl is goed, 7-8 mmol/l of 126-144 mg/dl is aanvaardbaar), maar laat de arts de vrijheid om deze criteria aan te passen aan de mogelijkheden en haalbaarheid bij de individuele patiënt.

De beste resultaten kwamen uit de UKPDS 38 die bevestigt dat een strikte hypertensie- controle bij diabetes type 2-patiënten de micro- en macrovasculaire complicaties significant beïnvloedt. Toch ook hier de bedenking dat de vooropgestelde streefwaarden, met name een bloeddrukwaarde <150/85 mm Hg, streng zijn in vergelijking met de huidige criteria. De waarden konden bij de onderzoeksgroep slechts worden bereikt met drie of meer bloeddrukverlagende middelen. De vraag is of dit een haalbare kaart is in de dagelijkse praktijk.

Wat weten we nu meer dankzij UKPDS?

Strenge metabole controle is bij diabetici van middelbare leeftijd:

niet gevaarlijk (geen oversterfte in sulfamidengroep)

gunstig qua microvasculaire pathologie (vooral minder fotocoagulaties).

Strenge bloeddrukregeling is bij deze groep:

gunstig wat macrovasculaire problemen betreft (infarcten, cva’s)

even gunstig met b -blokkers als met ace-inhibitoren.

Bij obese diabetici van middelbare leeftijd kan door strenge glycemiecontrole met behulp van metformine een reductie worden bereikt van de sterfte en de macro-vasculaire morbiditeit.

Wat weten we nog steeds niet na UKPDS?

Kan men een globale sterftedaling bekomen door een scherpe glycemieregeling?

Kan men een daling van infarcten en cva’s (fatale of niet-fatale) bekomen door een scherpe glycemieregeling?

Kan men een daling van neuropathie, nierlijden en blindheid bekomen door een scherpe glycemieregeling?

Is de combinatie metformine en sulfamide wel veilig bij obese diabetici (oversterfte)?

Wat met onze hoogbejaarden en hun polypathologie en polyfarmacie: hebben ook zij baat te verwachten van een stringente glycemie- en bloeddrukregeling, die vaak meer dan vier geneesmiddelen en/of overgang naar insuline vergen? Zijn de scherpe streefwaarden wel haalbaar en zijn ze veilig qua hypoglycemie en centrale of cardiale doorbloeding?

• Bilo HJ, Meyboom-de Jong B, Ballegooie van E. Transmurale zorg vormen van diabetes mellitus: een verkenning van de Nederlandse situatie. De Weezelanden series nr.10, Zwolle, 1996.
• Bouma M. Metabolic control, symptoms and morbidity of type 2 diabetic patients in general practice. Amsterdam: Academisch Proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, maart 1999 (ter publicatie aangeboden).
• Genuth, SM. For aggressive preventive management of type 2 Diabetes. What is the evidence and is it enough? J Fam Pract 1998;47(5S):23-6.
• Groetsch SM, LA Van JT, Epling JW. Letter: Numbers needed to treat need to be clarified. [Letter] BMJ 1999;318:667.
• Kruijsdijk van M. Diabetes mellitus type 2: minder kans op complicaties bij intensieve behandeling. Huisarts Wet 1999;42:48-9.
• Nathan DM. Commentary. Some answers, more controversy from UKPDS. Lancet 1998;352:832-3.
• O’Connor PJ, Spann SJ, Woolf SH, et al. Care of adults with type 2 diabetes mellitus. A review of the evidence. J Fam Pract 1998;47(5S):12-22.
• Peterson KA. Primary care of type 2 diabetes. The challenges of emerging evidence. J Fam Pract 1998;47(5S):11-2.
• Rosser WW. Application of evidence from randomised controlled trials to general pratice. Lancet 1999;353:661-4.
• Rutten GE, Verhoeven S, Heine RJ, et al. NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84.