Samenvatting

Achtergrond

Het is bekend dat conventionele bloeddrukmetingen (tijdens de consultatie of door een praktijkassistente) vaak hoger uitvallen dan ambulante 24-uurs metingen, de referentiestandaard. Een ambulante meting komt beter overeen met de mate ban eindorgaanschade en voorspelt het risico van toekomstige morbiditeit beter dan een conventionele meting alleen.

Bestudeerde populatie

In een Nederlandse groepspraktijk (n = 6.555) werden 957 patiënten met mogelijke hypertensie (systolisch > 160 mmHg en / of diastolisch > 95 mmHg) geïdentificeerd door middel van systematische bloeddrukmeting van alle patiënten tussen 60 en 80 jaar oud. Patiënten bekend met hypertensie, secundaire hypertensie en eindorgaanschade, met diabetes mellitus, psychiatrische aandoeningen, dementie en carcinoom werden uitgesloten. In totaal waren 81 patiënten (39 mannen en 42 vrouwen) geschikt en beschikbaar voor deelname aan het onderzoek. Hun gemiddelde leeftijd was 67 jaar (SD 5 jaar) en de gemiddelde BMI bedroeg 25,8 (SD 3,3).

Onderzoeksopzet

De conventionele metingen werden uitgevoerd door een praktijkassistente die niet op de hoogte was van het doel van het onderzoek. Bij iedere patiënt werd de bloeddruk tweemaal zittend en aan beide armen na vijf minuten rust na binnenkomst gemeten rond 14.00 uur. Een tweede en een derde meting vond plaats na een interval van telkens minimaal veertien dagen aan de niet-dominante arm. Binnen twee weken na de laatste meting werd begonnen met de ambulante metingen met een SpaceLabs 90207 oscillometrische bloeddrukmeter. De metingen vonden om het kwartier plaats gedurende één werkdag van circa 8.00 uur tot 23.00 uur.

Uitkomstmeting

Voor iedere patiënt werd het verschil tussen de uitkomst van de ambulante en de conventionele meting uitgezet tegen het gemiddelde van beide metingen. De overeenkomst tussen de diagnose hypertensie (systolisch > 160 mmHg en / of diastolisch > 95 mmHg) en normotensie volgens beide metingen werd bepaald met behulp van kappa-waarde is een maat die gebruikt wordt om de overeenstemming van twee of meer observatoren of de overeenstemming tussen meerdere observaties van dezelfde observator weer te geven. Dit noemt men respectievelijk, de interobservervariatie en de intraobservervariatie. De kappa-waarde wordt als volgt berekend: men berekent eerst de geobserveerde overeenkomst (O) tussen de onderzoekers, vervolgens berekent men de op basis van toeval verwachte overeenkomst (V) tussen de onderzoekers. De kappa-waarde is de verhouding tussen de werkelijke overeenkomst met uitsluiting van toeval en de potentiële overeenkomst met uitsluiting van toeval: O-V / 1-V. Een kappa-waarde van 1 betekent dat er een perfecte overeenstemming is. Een kappa-waarde van 0 geeft aan dat de overeenstemming niet beter is dan men op grond van het toeval zou kunnen verwachten. Enkele richtlijnen voor het interpreteren van de kappa: kappa > 0,8 is uitstekend; kappa 0,5 tot 0,8 is goed; kappa < 0,5 is slecht.">Cohen’s kappa (SE). Sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarden werden berekend.

Resultaten

De conventionele metingen waren gemiddeld hoger dan de ambulante metingen (systolisch 13 mmHg en diastolisch 9 mmHg). Voor de systolische bloeddruk was de overeenstemming 72% (Cohen’s kappa 0,41; SE 0,11). De overeenstemming wat de diastolische bloeddruk betreft, was 68% (Cohen’s kappa 0,37; SE 0,10). Voor de systolische bloeddruk was de sensitiviteit van de conventionele meting 77%, de specificiteit was 69%, de voorspellende waarde van een positieve uitslag (d.w.z. de patiënt geklasseerd als hypertensief) bedroeg 54% en die van een negatieve uitslag 86% (d.w.z. de patiënt geklasseerd als normotensief). Voor de diastolische bloeddruk was de sensitiviteit 83%, de specificiteit 61%, de voorspellende waarde van een positieve uitslag 48% en die van een negatieve uitslag 86%. Hoge (> 180 / 105 mmHg) of lage uitgangswaarden gaven geen betere overeenstemming tussen de beide methoden.

Bespreking

Dit artikel is een vergelijkende studie tussen twee methoden van bloeddrukmetingen: de metingen verricht door de praktijkassistente van de Nederlandse huisarts en de automatische 24-uur bloeddrukregistratie.

Bij het bekijken van de figuren die het verschil van de twee technieken ten opzichte van hun gemiddelde bloeddrukwaarden weergeven, is in één oogopslag duidelijk dat er in deze studie een belangrijk gemiddeld verschil bestaat tussen de twee methoden van bloeddrukmeting. Dit verschil is willekeurig gespreid (d.w.z. evenzeer voor de hogere als de lagere gemiddelde bloeddrukwaarden en evenzeer voor de kleinere als voor de grotere verschillen) en deze spreiding (+ 2 SD) is bijzonder groot (>30 mmHg voor de systolische bloeddruk en > 12 mmHg voor de diastolische bloeddruk). Er is dan nog weinig rekenwerk nodig om te mogen besluiten dat deze twee meetmethoden slecht correleren. Men kan zich aan de hand van deze studie zelfs de vraag stellen of een conventionele bloeddrukmeting überhaupt nog wel zin heeft.

De literatuur hierover is genuanceerd. Een belangrijke studie is de meta-analyse van Fagard 1. Hieruit blijkt dat conventionele bloeddrukmetingen, als ze nauwkeurig, gestandaardiseerd en herhaald worden uitgevoerd, bijna dezelfde predictieve waarde hebben voor linkerkamerhypertrofie als de ambulante monitoring. Brueren beklemtoont eveneens dat het herhalen van de metingen noodzakelijk is en dat er met vier hermetingen binnen één maand nog aanzienlijke misclassificaties optreden en de reproduceerbaarheid van viermaal twee huisartsmetingen even goed is als de ambulante monitoring ². De driemaal t wee metingen in deze studie zijn dus onvoldoende om de diagnose van hypertensie te stellen. Dit is al een eerste verklaring waarom men moet oppassen met deze gegevens.

"De regressie tot het gemiddelde" of de tendens van extreme meetresultaten om het gemiddelde meer te benaderen bij herhaling van de meting, is een fenomeen dat de auteur terecht ook vermeldt. Maar studies tonen tevens aan dat het gemiddelde verschil tussen de conventionele en de ambulante bloeddrukmetingen dikwijls aanwezig blijft, ook als deze metingen minsten tweemaal worden herhaald ³. Eén van de belangrijkste redenen van dit verschil is de aanwezigheid van de "observer" en daarom wordt dit fenomeen het "wittejaseffect" genoemd. Ook bij verpleegkundigen of praktijkassistenten is dit aanwezig, zij iets minder.

Dit wittejaseffect (arbitrair uitgedrukt als het verschil tussen de ambulante en de conventionele metingen), dat in dit artikel bij de bespreking van de resultaten nauwelijks wordt genoemd, is ook in de huisartspraktijk vooral bij bejaarde hypertensieven met geïsoleerde systolische hypertensie prominent aanwezig 4. In dit onderzoek gaat het juist over dergelijke patiënten en zal dit diagnostische euvel dan ook ruimschoots aanwezig zijn.

Naast het geringe aantal metingen, de onvoldoende standaardisatie (de praktijkassistenten werden niet speciaal getraind om de bloeddruk correct te meten volgens de volledige instructies van de WHO / ISH 5), de onderkenning van het wittejaseffect en de door de auteur zelf genoemde selectiebias, zijn nog andere redenen voor het toch grote verschil tussen de twee meetmethoden in de literatuur gemeld: het tijdstip van de dag, de omgeving, de gewenning aan de meting en de gemoedstoestand ³.

Deze studie heeft ook moeilijkheden met het bepalen van de afkapwaarden voor ambulante bloedruk. De auteur vermeldt niet of hij het gemiddelde van 24 uur of enkel van de dag (en welke tijdstippen dan?) betrekt in zijn berekeningen. Maar laten we aannemen dat hij, zoals gebruikelijk, het daggemiddelde van de ambulante minitoring beschouwt. Volgens de meta-analyse van Staessen spreekt men in geval van het ambulante daggemiddelde van hypertensie vanaf systolische en diastolische bloeddrukwaarden van respectievelijk 140 mmHg en 90 mmHg 6. Het artikel van Koopman is echter gebaseerd op het NHG-criteria van hypertensie die hoger liggen (> 160 en > 95 mmHg) dan de bij ons gebruikelijke WHO/ISH-waarden (> 140 en > 90 mmHg) voor de bepaling van hypertensie volgens de conventionele meetmethode. Het willekeurig aanpassen van het afkappunt voor ambulante metingen stemt tot nadenken. Het dient wel te worden vermeld dat een wijziging van de gehanteerde normaalwaarden nauwelijks iets zou veranderen aan de gevonden bloeddrukverschillen.

Aanbevelingen voor de praktijk

Omdat de conventionele bloeddrukmeting gewoonlijk hoger ligt dan de automatische 24-uur monitoring, is het aan te raden om vooraleer te starten met antihypertensieve medicatie de bloeddrukmeting tevens met andere methoden te verifiëren. Hierbij wordt in de eerste plaats gedacht aan de bloeddrukmeting door de patiënt zelf of een huisgenoot verricht door middel van een degelijk digitaal apparaat; In tweede instantie kan worden gedacht aan de duurdere en voor de patiënt nogal belastende ambulante 24-uur bloeddrukmonitoring.

De redactie

1. Fagard R. Staesen J, Thijs L, Amery A. Multiple standardized clinic blood pressures may predict left ventricular mass as well as ambulatory monitoring. A meta-analyses of comprartive studies. Am J Hypertens 1995;8:533-40.
2. Brueren M, Van Lint P, Schouten H, et al. Is a series of blood pressure measuremants by the general practitioner or the patient a reliable alternative to ambulatory blood pressure measurement? Am J Hypertens 1997;10:879-85.
3. Bottini PB, Carr AA, Rhoades RB, Prisnt LM. Variability of inderiect methods used to determine blood pressure. Office vs mean 24-hour automated blood pressures. Arch Intern Med 1992;152:139-44.
4. De Cort P, Heyrman J. Onderzoek in een huisartspraktijk: geïsoleerde systolische hypertensie. Huisarts Nu 1995;24:370-4.
5. Zanchetti A. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization / International Society of Hypertension Meeting. Hypertension 1994;22:392-412.
6. Staessen J, O’Brien E, Amery A, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J Hypertens 1994;12(suppl 7):S1-S11.