Samenvatting

Bestudeerde populatie

In totaal werden 875 mannen en vrouwen van 60-80 jaar oud met een systolische bloeddruk lager dan 145 mm Hg en een diastolische bloeddruk lager dan 85 mm Hg, door behandeling met één antihypertensivum (of een antihypertensivum in combinatie met een diureticum) in vier academische centra opgenomen in de studie.

Onderzoeksopzet

Twee hypothesen werden getoetst: door de zoutinname te beperken bij oudere patiënten met hypertensie kan het risico op de te meten uitkomsten na stopzetten van de medicatie worden gereduceerd; en gewichtsverlies bij obese patiënten met hypertensie kan het het risico op de te meten uitkomsten na stopzetten van de medicatie reduceren.

De 585 patiënten met overgewicht werden aselect verdeeld in een interventiegroep en een controlegroep. De interventie bestond uit een zoutbeperkend dieet, gewichtsverlies of een combinatie van de twee. De 390 patiënten zonder overgewicht werden aselect verdeeld in een groep met een zoutbeperkend dieet of de controlegroep. Aldus werden zes verschillende onderzoeksgroepen gevormd (waarvan twee controlegroepen). Na drie maanden in de studie werd de antihypertensieve medicatie bij iedereen stopgezet.

Follow-up contacten in de interventiegroep waren wekelijks in de eerste vier maanden, tweewekelijks in de volgende vier maanden en maandelijks daarna. De totale follow-up was 15-36 maanden (mediaan 29 maanden).

Uitkomstmeting

Uitkomstmaten waren: hypertensie bij een van de follow-up contacten, behandeling met antihypertensiva of een cardiovasculair incident gedurende de follow-up periode.

Resultaten

Een significante daling van het risico op de gekozen uitkomsten kon worden aangetoond voor alle interventies (zie tabel). Zoutreductie gaf een relatief risico (HR) van 0,69 (95%BI 0,59-0,81; p<0,001) ten opzichte van geen zoutbeperking in de gehele groep (met en zonder overgewicht). Bij de patiënten met overgewicht gaf gewichtsvermindering een HR van 0,70 (95%BI 0,59-0,81; p=0,001) ten opzichte van geen gewichtsverlies. Cardiovasculaire incidenten kwamen even vaak voor in elk van de zes onderzoeksgroepen. De auteurs concluderen dat beperking van zoutinname en gewichtsverlies effectieve en veilige behandelingen van hypertensie bij ouderen zijn.

Tabel: Overzicht van de resultaten van de tone-studie. Relatief risico (HR) van de uitkomst hypertensie bij één of meer follow-up contacten of behandeling met antihypertensiva of een cardiovasculair incident gedurende de follow-up periode in de verschillende interventie- en controlegroepen.

Bespreking

De resultaten van dit groots opgezet onderzoek bij bejaarden zijn een herhaling van goed bekende onderzoeksresultaten bij jongere hypertensieven. Reductie van zoutinname en lichaamsgewicht resulteren bij hypertensieve patiënten (en in mindere mate bij normotensieven) in een belangrijke vermindering van de bloeddruk 1,2,3. Maar deze studie bewijst meer. Een meerwaarde van de niet-medicamenteuze bloeddrukreductie is een vermindering van de inname van antihypertensieve medicatie om dezelfde bloeddrukcontrole te bekomen. In vergelijking met een reguliere medicamenteuze behandeling treden cardiovasculaire complicaties bovendien even vaak op.

De vermindering van cardiovasculaire complicaties door de dubbele interventie (namelijk zoutbeperking en gewichtsverlies) bedraagt slechts 13% tot 17% ten opzichte van respectievelijk alleen zoutbeperking en alleen gewichtsverlies. Deze risicoreductie trad op zowel in de groep die regulier medicamenteus werd behandeld als in groepen van de niet-medicamenteus behandelden. Dit resultaat heeft dezelfde orde van grootte als de resultaten van andere interventieonderzoeken betreffende hypertensie. Hieruit zouden we kunnen besluiten dat ofwel antihypertensieve behandeling niet curatief is, ofwel de follow-up periode (in deze studie slechts gemiddeld 29 maanden) niet lang genoeg is om betere eindresultaten te krijgen.

Met reguliere medicamenteuze behandeling (controlegroep) wordt in 65% van de gevallen de streefbloeddruk van <140/90 mm Hg bereikt. Dit is ook het geval bij de drie niet-medicamenteuze behandelingsgroepen (zoutbeperking, vermageren en beiden). De streefbloeddruk wordt in deze groepen bereikt bij respectievelijk 71%, 63% en 73% van de onderzochte personen. In het artikel wordt echter niet vermeld of dit ook gepaard gaat met een vermindering van de behandelingskosten. De personen die een dieet volgen, hebben natuurlijk geen medicatiekosten. Maar, het resultaat werd slechts bereikt dankzij de betrokkenheid van voedings- en bewegingsleerspecialisten, die de patiënten in het begin wekelijks, daarna tweewekelijks en ten slotte maandelijks bezochten! Wij kunnen ons trouwens terecht afvragen in hoeverre deze strategie haalbaar is in ons huidig gezondheidszorgsysteem.

De gunstige resultaten van deze studie stellen nogmaals de oorzaak van de huidige epidemie van cardiovasculaire aandoeningen in het licht: een ongezonde levensstijl met onder andere overgewicht en een te hoge zoutinname.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie toont aan dat het aanpassen van de levensstijl kan bijdragen in de preventie van hart- en vaatziekten. De op deze wijze bereikte reductie van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit is gelijk aan die verkregen door reguliere medicamenteuze behandeling.

Het consequent doorvoeren van gewichtsreductie en vermindering van zoutconsumptie moet een eerste keuzebehandeling blijven voor matige hypertensie, ook bij bejaarden. Een goede bloeddrukcontrole kan worden bereikt met niet-medicamenteuze behandelingsmaatregelen alléén. De implementatie van de levenshygiënische raadgevingen verdient echter wel speciale aandacht.

De redactie

1. Midgley J P, Matthew A G, Greenwood C M, Logan A G. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1590-7.
2. Whelton P K, Cutler J A, Brancate F L, Appel L J, Follmann D, Klag M J. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA 1997;277:1624-32.
3. Brand MB, Mulrow CD, Chiquette E, et al. Weight-reduction through dieting for control of hypertension in adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3; 1998. Oxford: Update Software.