Samenvatting

De effectiviteit van borstkankerscreening is in diverse gerandomiseerde gecontroleerde studies aangetoond. Er is echter weinig aandacht voor de nauwkeurigheid van het screeningsonderzoek (mammografie en klinisch borstonderzoek) in de praktijk. Hoeveel vrouwen worden ten onrechte als "positief" gediagnostiseerd? In de Verenigde Staten werden bij een nationaal onderzoek één op tien mammografieën als fout-positief geklasseerd. Uitgaande van een jaarlijks screeningsonderzoek vanaf het 40ste jaar heeft een vrouw zestig kansen op een fout-positief resultaat (dertig bij mammografie en dertig bij klinisch borstonderzoek). Gezien de psychologische belasting en de kosten verbonden aan een fout-positief resultaat, is het van belang om de kans hierop te kennen.

Bestudeerde populatie

In totaal werden 2.400 vrouwen, ingeschreven bij elf Health Maintenance Organizations (HMO’s) in Boston en omgeving, in het onderzoek opgenomen: 1.200 vrouwen van 40-49 jaar, 600 vrouwen van 50-59 jaar en 600 vrouwen van 60-69 jaar. Deze vrouwen werden aselect gekozen uit een groep van 4.319 vrouwen, die voor de studie in aanmerking kwamen. Het totale aantal vrouwen in de leeftijd van 40-69 jaar, ingeschreven bij de hmo’s, bedroeg 14.382 (bevolking ca. 300.000 volwassenen). Bij 18% van de vrouwen in het onderzoekscohort was er borstkanker in de familie; 28% van de vrouwen gebruikte oestrogeensuppletie gedurende de onderzoeksperiode.

Onderzoeksopzet

Retrospectief cohortonderzoek

De klinische (computer)dossiers van de geselecteerde vrouwen werden over een periode van tien jaar geanalyseerd op borstkankerscreeningscontacten (mammografie en klinisch borstonderzoek). Alle vrouwen werden tot twee jaar na de onderzoeksperiode opgevolgd om zeker te zijn dat alle gediagnostiseerde borstkankers geïdentificeerd waren.

Uitkomstmeting

Alle onderzoeken, verricht bij asymptomatische vrouwen, werden als screeningsonderzoek beschouwd. Een test werd als positief geklasseerd bij een uitslag "onbepaald", "vermoeden van maligniteit" of "advies voor niet-routinematige follow-up". Een resultaat was werkelijk positief, wanneer binnen één jaar na de positieve screeningsuitslag een borstkanker werd vastgesteld. Alle andere positieve resultaten werden als "fout-positief" opgetekend.

Resultaten

In totaal werden 9.762 mammografieën en 10.905 klinische borstonderzoeken geanalyseerd over een periode van tien jaar (zie tabel 1). Bij 88 vrouwen werd in die periode een borstkanker gediagnostiseerd.

Van alle vrouwen die een screeningsonderzoek ondergingen, had 23,8% minstens één fout-positieve mammografie, 13,4% minstens één fout-positief klinisch borstonderzoek en 31,7% minstens één fout-positief resultaat voor een van beide onderzoeken (zie tabel 2). Er waren meer fout-positieve resultaten bij de jongere vrouwen (40-49 jaar).

Het percentage fout-positieve mammografieën nam af met de leeftijd van 7,8% bij vrouwen van 40-49 jaar tot 4,4% bij vrouwen in de leeftijdscategorie 70-79 jaar. Eenzelfde trend die wijst in de richting van een verminderde kans op een fout-positief resultaat bij toenemende leeftijd. Met een statistische (Chi²) toets voor trend kan worden nagegaan of de waargenomen trend statistisch significant is.">trend werd waargenomen bij het klinisch borstonderzoek: 6,0% fout-positieve onderzoeken bij vrouwen tussen 40 en 49 jaar en slechts 2,2% bij vrouwen van 70-79 jaar
(p = 0,001). Het geschatte cumulatieve risico op een fout-positief resultaat was 49,1% (95% bi = 40,3%-64,1%) na tien mammografieën en 22,3% (95% bi = 19,2%-27,5%) na tien klinische borstonderzoeken.

De fout-positieve uitslagen genereerden extra kosten in de vorm van consultaties, diagnostische mammografieën, echografieën, biopsieën en hospitalisaties. Aan iedere $100 voor screening moest $33 worden toegevoegd voor de evaluatie van de fout-positieve resultaten.

Tabel 1: Overzicht van de resultaten over een periode van tien jaar

Bespreking

De auteurs wijzen in hun studie op een zeer hoog aantal fout-positief resultaat is een positieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld b in de vierveldentabel).">fout-positieve onderzoeken in borstkankerscreening: 23,8% door mammografie, 13,4% door klinisch onderzoek en 31,7% door beide onderzoeken (zie tabel 1). Er zijn merkwaardig genoeg in dit artikel geen inlichtingen te vinden over de manier van screening: wie voerde het onderzoek uit? Werd er vergeleken met vorige mammografieën? Had de radioloog kennis van de klinische bevindingen en kon hij of zij beschikken over echografie? Werden de mammo-grafieën dubbelgelezen?

De studie startte in 1983; de technische kwaliteit van de mammografieën is sindsdien sterk verbeterd. Ook zijn er door oefening en ervaring nu meer radiologen bekwaam voor correcte interpretatie. De onderzoekers van dit Amerikaanse onderzoek beschrijven een twee- tot viermaal hoger cijfer voor abnormale mammografie dan in Zweden. Mogelijk ligt de vrees voor gerechtelijke vervolging in de Verenigde Staten hieraan ten grondslag.

De grote moeilijkheidsgraad bij interpretatie van mammografie bij premenopauzale vrouwen wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van veel dens klier- en steunweefsel waartussen kleine letsels slecht detecteerbaar zijn. Tevens is de evolutie van mammacarcinoom premenopauzaal vaak sneller en nefaster zodat inclusie van de leeftijdsgroep 40-49 jaar de screeningsresultaten ook om deze reden ten ongunste beïnvloedt. In de studie is de verhouding vrouwen 40-49 jaar het dubbele van de leeftijdsgroepen 50-59 en 60-69 jaar.

Er zijn vele manieren van screenen die verschillen van land tot land, naargelang de beschikbare financiële middelen of geografische factoren. In de ons omringende landen (Verenigd Koninkrijk en Nederland) wordt gescreend in centra of mobiele units door röntgentechniekers. De opnames worden later door radiologen ingelezen en eventueel dubbelgelezen. Vermoedelijk is deze werkwijze in de studie gevolgd. Het is bekend dat een dergelijke vorm van screening aanleiding geeft tot een groot aantal aanvullende onderzoeken, zogenaamde "recalls". De Europese standaard voor "recall" is < 7% 1. In de studie van Elmore worden deze "recalls" beschouwd als gevolg van een fout-positief screeningsresultaat.

In Vlaanderen is er nog geen veralgemeende, door de overheid georganiseerde screening. Wel lopen er sinds enkele jaren pilootprojecten waarvan reeds resultaten bekend zijn. In de Gentse regio wordt het project georganiseerd door de Dienst voor vroegtijdige opsporing van de RU Gent. Sinds 1992 worden vrouwen in de leeftijd van 40 tot 69 jaar gescreend, in samenwerking met lokale huisartsen, gynaecologen, chirurgen en radiologische diensten 2. Dit Gentse project toont aan dat de mogelijkheid voor de radioloog om zelf klinisch te onderzoeken en zo nodig een echografie te doen, het aantal "recalls" tot ongeveer 3% terugdringt. De mammografieën worden door een tweede onafhankelijke radioloog gelezen 3,4, wat een detectietoename van 12,5% meebrengt 2. Het prijskaartje van de Gentse screeningswijze ligt iets lager dan dat van screening met behulp van een mobiele of semi-mobiele unit 5.

Als besluit kan men het volgende stellen. De vrouw die voor een screeningsmammografie komt, wil een goed gefundeerd en veilig antwoord op de vraag: "Heb ik borstkanker of niet?" Ze wenst een "neen" te kunnen vertrouwen. Om dit vertrouwen te kunnen waarmaken, moet men een aantal fout-positieve resultaten aanvaarden.

Men kan het aantal fout-positieven reduceren door mammografieën uit te voeren volgens Europese kwaliteitscriteria (kwaliteit en controle van apparatuur en film, en dubbele lezing door ervaren radiologen) 1,4,5. Een radioloog met ervaring in borstonderzoek moet kunnen beslissen om een fijne naaldpunctie te doen (Fijne Naald Aspiratie Cytologie of fnac). Dit is een reeds lang bestaande, goedkope en minimaal invasieve medische act waarvan de invasiviteit met een vena-punctie of intramusculaire injectie kan worden vergeleken 6,7,8. Het ware mooi indien de kosten voor nutteloze echografieën bij normale mammografieën zouden worden benut voor het uitvoeren van fnac bij de moeilijke gevallen.

Aanbeveling voor de praktijk

Het is aan te bevelen om vrouwen te informeren dat bij de screening op borstkanker een fout-positief resultaat mogelijk is en dat hierdoor (bijvoorbeeld) een fijne naaldpunctie (fnac) nodig is.

Een goed uitgevoerd screeningsonderzoek bij een dienst die werkt conform de Europese kwaliteitscriteria, en het kunnen beschikken over vorige opnames bij de beoordeling van de mammografie, zullen de beste garantie bieden voor een zo laag mogelijk aantal fout-positieve resultaten.

De redactie

1. de Wolf CJM, Perry NM (eds). European guidelines for quality assurance in mammography screening. [2nd edition]. European Commission, June 1996.
2. Bleyen L, Van Landeghem P, et al. Screening for breast cancer in Ghent, Belgium: first results of a programme involving the existing health services. Eur J Cancer 1998;34:1410-4.
3. Thurfjell EL, Lernevall KA, Taube AA. Benefit of independent double reading in a population-based mammography screening program. Radiology 1994;191:241-4.
4. Elmore JG, et al. Variability in radiologists’ interpretations of mammograms. N Eng J Med 1994;331:1493-9.
5. Weyler J, Schrijver I, Vuylsteke de Laps L (eds). Multicenterstudie borstkankerscreening Vlaanderen. Subcommissie Borstkankerpreventie Vlaamse Adviescommissie voor Kankerpreventie, december 1997.
6. Van Limbergen E, Moerman P. De bijdrage van fijne-naald-aspiratiecytologie tot de diagnose van borstklieraandoeningen. Tijdschrift Geneeskd 1988;44:1589-96.
7. Côté J-F, Klijanienko J, Meunier M, et al. Stereotactic fine-needle aspiration cytology of nonpalpable breast lesions. Institut Curie’s experience of 243 histologically correlated cases. Cancer 1998;84:77-83.
8. Logan-Young W, Dawson AE, Wilbur DC, et al. The cost-effectiveness of stereotactic fine-needle aspiration cytology and 14-gauge core needle biopsy compared with open surgical biopsy in the diagnosis of breast carcinoma. Cancer 1998;82:1867-73.

Gebruikte productnamen

Enoxaparine: Clexane®